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Medizin

01. Mai 2020 COVID 19: Triage – wer wird behandelt, wer nicht?

Für die schwerste aller Entscheidungen sind Deutschlands Notfall- und Intensivmediziner vorbereitet: Sollten während der COVID-19-Pandemie Intensivbetten und Ressourcen knapp werden, müssen Mediziner im Fall der Fälle zwangsläufig entscheiden, welche Patienten intensivmedizinisch behandelt und welche palliativmedizinisch versorgt werden. Damit dies auf einer fundierten Grundlage geschieht, haben Experten aus 8 Fachgesellschaften klinisch-ethische Empfehlungen erarbeitet, die jetzt in einer aktualisierten Fassung in Form einer medizinischen S1-Leitlinie erschienen ist.
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„Wir haben unter anderem deutlicher klargestellt, dass Grunderkrankungen und Behinderungen kein legitimes Kriterium für Triage-Entscheidungen sind. Zudem wurde die Prüfung des Patientenwillens vor der Aufnahme auf die Intensivstation stärker hervorgehoben“, sagt Prof. Dr. med. Uwe Janssens, Präsident der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI), Chefarzt der Klinik für Innere Medizin und Internistische Intensivmedizin am St.-Antonius-Hospital in Eschweiler und zugleich  Sprecher der DIVI-Sektion Ethik. „Wir Ärzte brauchen eine fachliche wie rechtliche Sicherheit bei der Patientenbehandlung in Extremsituationen. Dabei helfen die aktualisierten Empfehlungen.“ Grundsätzlich gilt: Die Entscheidung bei der Triage sollte in einem Team aus mindestens 3 Experten mit unterschiedlichen Blickwinkeln gefällt werden. Vor einem Monat haben die Autoren des Papiers „Entscheidungen über die Zuteilung von Ressourcen in der Notfall- und der Intensivmedizin im Kontext der COVID-19-Pandemie“ dazu aufgerufen, sich mit fachlichen Kommentaren und Gedanken zur Ergänzung einzubringen. „Diese Möglichkeit haben zahlreiche Privatpersonen, Interessenverbände aber auch Juristen genutzt, um in diesem schwierigen Prozess zu einer medizinisch angemessenen und gerechten Entscheidung zu kommen“, so Janssens.

Gleichheitsgrundsatz

In der überarbeiteten Fassung werden zentrale Punkte der Empfehlungen noch deutlicher formuliert, um Missverständnisse zu vermeiden. Es wird klargestellt, dass die in den Empfehlungen genannten Krankheitszustände keine Ausschlusskriterien darstellen, sondern im Einzelfall hinsichtlich ihrer Bedeutung für die Erfolgsaussicht der Therapie berücksichtigt werden sollen. Grunderkrankungen, das kalendarische Alter, soziale Aspekte und Behinderungen sind keine legitimen Kriterien für Triage-Entscheidungen. Es gelte der Gleichheitsgrundsatz. In Deutschland werde nicht dem 80-Jährigen von vornherein die Behandlungsmöglichkeit verweigert. Es wird differenziert: Der Schweregrad der aktuellen Erkrankung und relevante Begleiterkrankungen wie zum Beispiel schwere vorbestehende Organdysfunktion mit prognostisch eingeschränkter Lebenserwartung spielen eine wesentliche Rolle. „Bei der klinischen Erfolgsaussicht geht es um die Wahrscheinlichkeit, dass der Patient die aktuelle Erkrankung mithilfe der Intensivtherapie überleben wird. Die längerfristige Überlebenswahrscheinlichkeit und Lebensqualität spielen dabei keine Rolle“, sagt Prof. Dr. med. Georg Marckmann, Vorstand des Instituts für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin, Ludwig-Maximilians-Universität München, und Präsident der Akademie für Ethik in der Medizin. Janssens ergänzt: „Wir betonen ganz deutlich, dass aus Gründen der Gleichberechtigung im Falle einer notwendigen Triage immer eine Auswahl unter allen Patienten erfolgen soll, die eine Intensivbehandlung benötigen. Und das auch ganz unabhängig davon, ob der Patient gerade in der Notaufnahme, der Allgemeinstation oder der Intensivstation versorgt wird. Es ist auch ganz gleich, ob es sich um einen COVID-19-Infizierten, einen Schlaganfall-Patienten oder ein Unfallopfer handelt.“

Indikation und Patientenwille sind wesentlich

In der überarbeiteten Leitlinie werden auch die Empfehlungen für den ambulanten Behandlungsbereich konkretisiert: Es sei notwendig, dass noch vor der Aufnahme auf die Intensivstation die Indikation und der Patientenwille geprüft werden. Maßgebliches Kriterium für eine unausweichliche Priorisierung bleibt die klinische Erfolgsaussicht der Intensivbehandlung. Damit soll die Anzahl vermeidbarer Todesfälle durch die Ressourcenknappheit minimiert werden. Die Entscheidungen müssen medizinisch begründet sein. Und es muss gerecht zugehen. Bereits die Erstveröffentlichung des Ethikpapiers wurde breit diskutiert. „Angesichts der nach wie vor fragilen Situation und der letztlich bleibenden Frage, was zu einem Zeitpunkt ohne ausreichende medizinische Ressourcen geschehen soll, halte ich die vorliegende Leitlinie für absolut praxistauglich“, sagt Janssens. „Wir alle kennen die Bilder von Kollegen aus Spanien oder Italien. Das geht an niemandem spurlos vorbei. Daher kann unser Kriterienkatalog eine wertvolle Stütze sein!“

Quelle: Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e.V.


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