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Medizin

13. Dezember 2019 Chronisch-entzündliche Erkrankungen: Patientengerechte Versorgung in der Praxis

Die Einführung von TNF-Inhibitoren und weiterer Biologika brachte große Fortschritte in der Behandlung verschiedener chronisch-entzündlicher Erkrankungen. Biologika führten zu einer Neudefinition der Therapieziele und sind heute etablierter Bestandteil einer leitliniengereichten Versorgung in der Rheumatologie, Gastroenterologie und Dermatologie. Zunehmend verfügbare kostengünstigere Biosimilars ermöglichen mehr Patienten, von diesen hoch wirksamen Therapieoptionen zu profitieren. Auf einer Presseveranstaltung im Rahmen des interdisziplinären Biogen Summit in München erläuterten und diskutierten führende Experten aktuelle Herausforderungen und zukünftige Behandlungsstrategien in der Versorgung von Patienten mit verschiedenen chronisch-entzündlichen Erkrankungen.
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Der Patient im Fokus: Gemeinsame Therapieentscheidung für eine bessere Adhärenz

Die rheumatoide Arthritis (RA) verläuft unbehandelt progredient und ist mit erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität assoziiert (1, 2). Seit Einführung von TNF-Antagonisten konnten die Therapieziele bei RA neu definiert werden. Ziel seien heutzutage die klinische, radiologische und funktionelle Remission, oder zumindest eine niedrige Krankheitsaktivität, betonte Prof. Klaus Krüger, München.

In der leitliniengerechten Behandlung der RA verfolge man heute in der Regel eine Treat-to-Target-Strategie, bei der das Erreichen des Therapieziels regelmäßig überprüft und die Therapie nach Bedarf flexibel an die individuelle Situation des Patienten angepasst wird. „Nach derzeitigem Wissensstand handelt es sich um das erfolgreichste Therapieprinzip“, erläuterte Krüger.
Um eine bestmögliche Therapieadhärenz und -persistenz zu erreichen, sei es wichtig, dass der Patient gut informiert ist und bei der Auswahl einer leitliniengerechten Therapie durch den Arzt mit einbezogen werde (1, 3). Dieses Prinzip, welches die individuelle Lebenssituation und Wünsche des Patienten einbezieht, ist auch Bestandteil aktueller Leitlinien (1, 3). In die Therapieentscheidung sollten Krüger zufolge, neben medizinischen Faktoren und Patientenpräferenz auch budgetäre Aspekte einbezogen werden.
Kostengünstigere Biosimilars von TNF-Inhibitoren wie beispielsweise Adalimumab (ImraldiTM), Infliximab (FlixabiTM) und Etanercept (BenepaliTM) bieten ein Einsparpotenzial von bis zu 50% (4). „Die Verfügbarkeit von Biosimilars führt zu einem bedeutsamen Fortschritt in der Rheumatologie“, so Krüger. „Dadurch, dass die Kosten deutlich reduziert wurden, können wir heute mehr Patienten mit dieser wirksamen Therapie behandeln".. Somit entlasten Biosimilars nicht nur das Gesundheitssystem, sondern böten auch Raum für eine bessere Patientenversorgung und Innovationen.

Infliximab bei CED: Therapieoptimierung durch therapeutisches Drug-Monitoring

Auch die chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen (CED) Morbus Crohn und Colitis ulcerosa könnten progredient verlaufen, erläuterte Prof. Raja Atreya, Erlangen). Mit jedem Schub komme es zu oftmals irreversiblen Veränderungen an der Darmschleimhaut. Daher gelte es, eine Progression durch eine frühzeitige effektive Therapie abzumildern oder sogar zu verhindern. Für den Patienten wichtige Therapieziele seien laut Atreya rascher Wirkungseintritt, schnelle und anhaltende Kontrolle der Erkrankung, Vermeidung von Operationen und Hospitalisierungen sowie eine Verbesserung, möglichst eine Normalisierung, der Lebensqualität.
Bei RA wie auch bei CED bestehe ein „Window of opportunity“. So wirkten etwa Anti-TNF-Präparate nach kurzer Erkrankungsdauer besser als nach langjähriger, chronisch-aktiver Entzündung (5). Dies führe Atreya zufolge weg von der früher gebräuchlichen Behandlung nach Stufenschema hin zu einer individuelleren Betrachtung des Patienten.
So zeigte etwa eine randomisierte, kontrollierte Studie bei Patienten mit frühem M. Crohn, dass eine Therapie mit Adalimumab erfolgreicher war, wenn eine bedarfsweise Eskalation an der klinischen Krankheitsaktivität plus Entzündungsparametern (fäkales Calprotectin, C-reaktives Protein) orientiert war, als eine ausschließlich auf klinischen Symptomen basierte Behandlungsstrategie (6).
Für die zu den Standard-Therapieoptionen bei CED zählenden Anti-TNF-Antikörper wie Infliximab oder Adalimumab (7, 8) stehen mittlerweile kosteneffektive Biosimilars zur Verfügung. Im Rahmen einer prospektiven klinischen Kohortenstudie in der CED-Ambulanz am Universitätsklinikum Erlangen wurden alle mit dem Infliximab-Referenzpräparat behandelten CED-Patienten auf das Biosimilar FlixabiTM umgestellt. Dies war weder mit einem Wirksamkeitsverlust noch mit erhöhter Immunogenität verbunden. Auch die Infliximab-Talspiegel waren vergleichbar (9). Dies ist bedeutsam, da die Remissionsraten bei Patienten mit nachweisbaren Infliximab-Talspiegeln höher sind als bei Patienten mit Serumkonzentrationen unter der Nachweisgrenze (10).

Fortschritte bei der leitliniengerechten Versorgung von Psoriasis-Patienten

In der leitliniengerechten systemischen Behandlung mittelschwerer bis schwerer Formen der Psoriasis vulgaris seien Biologika heute ein fester Bestandteil, erläuterte Prof. Diamant Thaçi, Lübeck, darunter einige, wie z.B. Adalimumab, sogar in der Erstlinientherapie. Therapieziel nach der aktuellen S3-Leitlinie ist die weitgehende Erscheinungsfreiheit. Als Mindestziel einer Induktionstherapie gilt eine Reduktion des klinischen Befundes, erfasst mittels Psoriasis Area and Severity Index (PASI), um mindestens 50% (PASI 50), sowie ein Dermatology Life Quality Index (DLQI) von 0 oder 1. Mit modernen Biologika ist auch ein PASI 75 oder sogar PASI 90 realistisch (11).
In vielen Fällen mit schwerem Krankheitsbild könnten Biologika innerhalb weniger Wochen erhebliche Verbesserungen herbeiführen, berichtete Thaçi. Insbesondere auch Patienten, die gleichzeitig an einer Psoriasis-Arthritis leiden, könnten profitieren. Allerdings würden Biologika in der Praxis noch viel zu selten eingesetzt, auch wenn sie indiziert wären (11, 12).
Vor dem Hintergrund knapper Ressourcen im Gesundheitswesen können Biosimilars auch in der Dermatologie eine leitliniengerechte Versorgung von mehr Patienten ermöglichen. „Daten einer Reihe von klinischen Studien zu Anti-TNF-Biosimilars zeigten auch bei wiederholten Umstellungen zwischen Biosimilar und Referenzpräparat keine klinisch bedeutsamen Auswirkungen oder Nachteile in Bezug auf die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit, einschließlich Immunogenität“, resümierte Thaçi (13, 14).

Quelle: Biogen

Literatur:

(1) Schneider M et al. Interdisziplinäre S3-Leitlinie Management der frühen rheumatoiden Arthritis. 3. Aufl., Stand: 08/2011. AWMF-Register-Nr. 060/002.
(2) Matcham F. et al. Semin Arthritis Rheum 2014; 44 (2): 123-130.
(3) Fiehn C et al. S2e-Leitline: Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten. April 2018. AWMF-Registernr. 060-004.
(4) Lauer-Taxe, Stand 01.11.2019.
(5) Colombel et al., Gastroenterology 2017; 152: 351-361.
(6) Colombel J.F. et al. Lancet 2018; 390 (10114): 2779-2789.
(7) Kucharzik T et al. S3-Leitlinie – Colitis ulcerosa. Mai 2018. AWMF-Registernr. 021-009.
(8) Preiss JC, Bokemeyer B, Buhr HJ, et al. Aktualisierte S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des M. Crohn“ 2014. Z Gastroenterol 2014; 52: 1431-84. AWMF-Registernr. 021/003.
(9) Fischer S. et al. United Eur Gastroenterol J 2018, A651, Abstract P1592 + Poster.
(10) Maser, EA, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4(10): 1248-54.
(11) Nast A et al. S3 – Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris. Update 2017. AWMF-Register Nr. 013/001.
(12) Lebwohl M.G. et al. J Am Acad Dermatol 2014; 70: 871-81.
(13 Griffiths C.E.M. et al. Br J Dermatol 2017; 176(4): 928-938.
(14) Blauvelt A. et al. Brit J Dermatol 2018; 179(3): 623-631.


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