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Medizin

14. November 2017
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Chronisch metabolische Azidose bei Neoblasen-Patienten

Abhängig von der renalen Vorbelastung und dem verwendeten Darmabschnitt entwickeln etwa zwei Drittel der Patienten nach Neoblase-OP eine chronisch metabolische Azidose (cmA). Daher sollte bei diesen Patienten eine Abklärung durch Blutgasanalyse erfolgen. Auch wenn diese Form der cmA hyperchlorämisch durch Resorption von Chlorid-Ionen aus der Neoblase im Austausch mit Bicarbonat-Ionen entsteht, ist die Therapie dieselbe wie bei ausschließlich renal bedingter cmA.

Das Harnblasenkarzinom

Die operative Entfernung der Harnblase ist in einer Vielzahl unterschiedlicher Indikationen begründet, angefangen bei onkologischen Indikationen aufgrund eines muskelinfiltrierenden nicht metastasierten Urothelkarzinoms der Blase oder einer Fistelbildung durch Tumoren benachbarter Strukturen, gefolgt von neurogenen Blasenentleerungsstörungen oder Traumata.

Das Urothelkarzinom der Blase stellt hierbei einen hohen prozentualen Anteil der Indikationen dar. Entsprechend den Erhebungen des Robert-Koch-Institutes erkrankten in Deutschland im Jahr 2013 in absoluten Zahlen ausgedrückt 22.270 Männer und 7.210 Frauen an einem Urothelkarzinom der Blase bei steigender Inzidenz. Bei etwa einem Viertel der Männer und einem Drittel der Frauen hat der Tumor bei Diagnosestellung bereits die Blasenmuskulatur infiltriert. Die 10-Jahres-Prävalenz liegt für Männer bei 131.210 und für Frauen bei 40.970. Bei Diagnosestellung ist knapp die Hälfte der Patienten jünger als 75 Jahre bei einer steigenden Lebenserwartung (20).

Die genannten Zahlen ermöglichen eine ungefähre Vorstellung des anzutreffenden versorgungspflichtigen und betroffenen Patientenklientels mit möglicher cmA im Praxisalltag. Die daraus resultierenden Konsequenzen metabolischer Veränderungen sind maßgeblich von der hierfür gewählten Form der erforderlichen Harnableitung abhängig (21).

Die Harnableitung

In Abhängigkeit des Tumorstadiums und des Allgemeinzustandes des Patienten sowie weiterer, primär patientenindividueller Faktoren, wurden zumeist inkontinente Formen der Harnableitung wie das Ileumkonduit favorisiert, wobei ein Gleichziehen der Tendenz hin zu kontinenten Formen der Harnableitung zu beobachten ist (22).

Kontinente Formen der Harnableitung, von denen die Neoblase nach Hautmann oder nach Studer am häufigsten angewendet wird, zu denen aber auch kontinente Pouches gehören, erfreuen sich bei den Betroffenen aufgrund kosmetischer und praktischer Gründe und mit zunehmender Expertise auch bei Operateuren weltweit zunehmender Beliebtheit (22-24). Sie ermöglichen den Betroffenen eine weitestgehend normale Miktion via Urethra bei äußerlicher Unversehrtheit des Körpers. So gelten die genannten kontinenten Ableitungsformen zurecht als die schwierigsten operativen Verfahren in der urologischen Chirurgie, besonders wenn diese laparoskopisch unterstützt oder gänzlich als endoskopisches Verfahren, sei es konventionell laparoskopisch oder daVinci robotisch assistiert, durchgeführt werden (25).

Während ein Urinreservoir grundsätzlich aus unterschiedlichen Segmenten des Gastrointestinaltraktes geschaffen werden kann, konzentrieren wir uns hier auf die häufigste Form der kontinenten Harnableitung aus Ileum-Darmanteilen.


Die Pathophysiologie

Die Verwendung von Darmabschnitten in der rekonstruktiven Urologie führt zum Teil zu erheblichen laborchemischen Veränderungen, insbesondere sowohl kurzfristig als auch langfristig in einem der am sorgfältigsten regulierten Systeme des menschlichen Körpers, dem Säuren-Basen-Haushalt (26). Zur Aufrechterhaltung der Homöostase ist es essenziell, den pH-Wert des Blutes im engen Spektrum von 7,4 ± 0,05 unter Zuhilfenahme zahlreicher komplexer physiologischer Regelmechanismen zu halten (27).

Das Ausmaß der Veränderungen ist abhängig vom verwendeten Darmsegment, dessen Länge und entsprechend der für Austauschvorgänge zur Verfügung stehenden Oberfläche des Reservoirs, der Dauer des Urinkontaktes, der Urinbeschaffenheit, der Nierenfunktion sowie des Urin-pH-Wertes und der Urinosmolarität (28). Die genannten Faktoren beeinflussen die resorbierten Substanzen und somit das Ausmaß der metabolischen Veränderungen.

Diese laborchemischen Veränderungen setzen unmittelbar postoperativ bereits beim Urinkontakt mit der Darmmukosa ein, sind aber beim noch stationären Neoblasen-Patienten aufgrund des noch einliegenden Neoblasen-Katheters und der dadurch deutlich reduzierten Kontaktzeit zumeist klinisch noch nicht relevant. Sie setzten jedoch spätestens nach der Katheterentfernung, mit zunehmender Kapazität der Neoblase und Aufbau der Kontinenz, bereits in den ersten postoperativen Tagen und Wochen ein (22).

Zum besseren Verständnis der oben aufgeführten Veränderungen sind Kenntnisse der physiologischen Grundlagen unerlässlich:

Aufgrund des osmotischen Gradienten im Ileum kommt es bei längerem Urinkontakt zum Verlust von Flüssigkeit über die Darmmukosa. Weiter erfolgen eine erhöhte Sekretion von Natrium und Bicarbonat sowie Resorption von Ammoniak, Ammonium, Wasserstoff und Chlorid bei Kontakt der Darmmukosa mit Urin. Während der Transportweg über die Natrium-Kalium-ATPase aktiv den Ionenaustausch und den Gradienten steuert, finden viele Vorgänge über Natrium-Wasserstoff-Transporter und Chlor-Bicarbonat-Austauscher statt, wo­bei Natrium, Kalium und Chlor zusätzlich über transzelluläre und parazelluläre Mechanismen mobilisiert werden (26).

Im Grunde wird Wasserstoff im Austausch mit Natrium und Bicarbonat im Austausch mit Chlorid befördert. Die Ausscheidung von Bicarbonat und die Aufnahme des Chlorids sind für die hyperchlorämische metabolische Azidose verantwortlich und der quantitativ entscheidende Faktor.

Bei Gesunden können die im Körper gebildeten Wasserstoffionen zu über 90% durch die Reaktion mit Bicarbonat zu Kohlensäure und in der Folge zu Kohlendioxid und Wasser umgewandelt und über die Lungen abgeatmet werden. In der Niere bindet nur ein geringer Anteil der Protonen an Ammoniak und Phosphat. Ungeachtet dessen ist die Niere wegen ihrer aktiven Bicarbonatproduktion für die Kohlenstoffdioxidbindung von erheblicher Bedeutung. Da sie die Produktion und die Ausscheidung aktiv reguliert und an den jeweiligen Bedarf anpassen kann, ist eingeschränkte Nierenfunktion der wichtigste Parameter für die Entwicklung einer cmA (29). Abb. 6 zeigt die unspezifischen Symptome der metabolischen Azidose.
 
Abb. 6: Symptome der Azidose.
Abb. 6: Symptome der Azidose.


Bei der Korrektur der Azidose ist besonders auf die mögliche Verstärkung einer Hypokaliämie zu achten. Klinisch macht sich diese durch eine generalisierte Muskelschwäche bemerkbar und kann leicht übersehen werden.

Die Hypokalziämie wiederum ist eine Folge erhöhter renaler Ausscheidung durch die permanente Pufferung des in die Säuren-Basen-Regulation involvierten Knochenstoffwechsels. Die erhöhte Freisetzung von Karbonat hat auch eine erhöhte Freisetzung von Kalzium mit renaler Ausscheidung und wiederum verringerter Rückresorption aufgrund der Azidose zur Folge. Der wesentliche Effekt ist eine durch die verringerte Vitamin-D-Aktivierung weiter verstärkte Knochendemineralisation. Eine mögliche Langzeitmanifestation sind unspezifische Schmerzen im Bereich der tragenden Knochenstrukturen (30). Eine besonders gefährdete Gruppe können weibliche Patientinnen nach der Menopause darstellen. In besonders schweren Fällen kann eine Vitamin-D-Substitution mit zusätzlicher Kalzium-Substitution erforderlich werden (31).
 
Tab. 2: Verschiedene Formen der Harnableitung mit Vor- und Nachteilen (mod. nach (36)).
Tab. 2: Verschiedene Formen der Harnableitung mit Vor- und Nachteilen (mod. nach (36))


Was ist in der Klinik zu beachten

In einer aktuellen Untersuchung konnte anhand einer Befragung niedergelassener Urologen in Deutschland gezeigt werden, dass im ersten Jahr nach Anlage einer Neoblase bei etwa zwei Drittel der Patienten eine cmA vorliegt. Bei einem Drittel der Patienten war eine permanente Behandlung mit Bicarbonat erforderlich (32).

Die cmA kann somit ein lebenslanges Problem bei Patienten mit kontinenten Harnableitungen darstellen. Bei der Verwendung von Ileum als Blasenersatz ist eine hyperchlorämische metabolische Azidose in internationalen Studien bei bis zu 70% der Patienten zu beobachten (33).

Eine normale Nierenfunktion vorausgesetzt, können Patienten mit einer Neoblase oder einem kontinenten Pouch die erhöhte Rückresorption von Protonen und die somit entstehende metabolische Azidose kompensieren. Eine wichtige Voraussetzung dafür ist, dass die Neoblase in regelmäßigen Intervallen entleert werden kann. Patienten mit bereits eingeschränkter Nierenfunktion bedürfen besonderer Aufmerksamkeit, da langfristig zusätzlich mit einer Reduktion der Nierenfunktion um bis zu 25%, gemessen an der glomerulären Filtrationsrate (GFR), zu rechnen ist, wobei die Studienlage hier keine exakten Aussagen ermöglicht (34).

Aufgrund der geringen Sensitivität ist allerdings eine alleinige Kreatininbestimmung oftmals nicht ausreichend, um die Nierenfunktion zu prüfen. Diese sollte um eine Harnstoffbestimmung sowie im optimalen Fall um eine 24-Stunden-Clearance und regelmäßige sonographische Kontrollen des oberen Harntraktes ergänzt werden (22). Ebenso sollten weitere wichtige Risikofaktoren für eine Einschränkung der Nierenfunktion im Vorfeld bereits abgeklärt und entsprechend therapiert werden. Hierzu sind insbesondere ein erhöhter Blutdruck sowie ein Diabetes Mellitus zu nennen. Beide Faktoren schränken bekanntermaßen die Nierenfunktion unabhängig ein. Zudem sollten mögliche Obstruktionen des oberen Harntraktes, etwa durch Steine oder Strikturen, stets ausgeschlossen werden. Inwiefern eine regelmäßig beobachtete Hydronephrose postoperativ einen relevanten Einfluss auf die Nierenfunktion hat, ist in der Literatur umstritten (35).

Diagnostik und Therapie

Während zur Beurteilung atmungsspezifischer Werte und dem Ausschluss anderer Formen der Azidose eine arterielle Blutgasanalyse (BGA) notwendig ist, genügt zur Bestätigung eines Verdachtes auf das Vorliegen einer metabolischen Azidose die Bestimmung von pH, pCO2 und Bicarbonat in einer venösen Blutgasanalyse (36). Eine klinische Diagnosestellung ist aufgrund fehlender charakteristischer Leitsymptome wesentlich erschwert.

Besonders die einfach durchzuführende kapilläre Blutgasanalyse ist zur Diagnostik unerlässlich und lässt eine schnelle Einschätzung des Ausmaßes der metabolischen Azidose zu. Nicht zuletzt deswegen wird die kapilläre Blutgasanalyse bei Patienten mit Neoblase von der Deutschen Gesellschaft für Urologie alle 3 Monate empfohlen (36). Entsprechend soll bei nennenswerter Veränderung unter -2,5 mmol/l der Basenabweichung die Substitution mittels Bicarbonat erfolgen. Die Normwerte unterscheiden sich hierbei je nach Labor und werden zwischen 0 ± 2 mmol/l und ± 3 mmol/l als Abweichung vom Referenzbereich angegeben.

Obwohl die oben genannten Aspekte in der Literatur ausführlich beschrieben sind und Eingang in die Klinik gefunden haben, trifft man im klinischen Alltag auf unzureichend eingestellte Patienten nach Anlage einer Ileum-Neoblase. Hierbei empfiehlt sich im Falle unspezifischer Symptome die rasche Blutgasanalyse und entsprechende Substitution mit Bicarbonat.

Im klinischen Alltag hat sich die einfache Substitution mit oralem Bicarbonat bewährt, allen voran mit beschichteten, also magensaftresistenten Tabletten, die den Wirkstoff erst im Dünndarm freisetzen und das saure Milieu des Magens ungehindert passieren können (29, 37, 38). Hier sollte jedoch besonderes Augenmerk auf Patienten unter zusätzlicher Medikation, wie Protonenpumpenhemmer, z.B. Bezimidazolderivate, gerichtet werden, da hierbei wegen des reduzierten pH-Wertes im Magen die Freisetzung des Bicarbonates vorzeitig erfolgen und eine ausreichende Resorption des Bicarbonates nicht mehr sichergestellt werden kann.

Unter adäquater Substitution mit Bicarbonat zeigen sich die oftmals unspezifischen Beschwerden dieser speziellen Patientenklientel für gewöhnlich rasch rückläufig. Im klinischen Alltag ist eine Dosierung, je nach Ausmaß der Basenabweichung, mit 2.000 bis 6.000 Milligramm Bicarbonat in mehreren Einzeldosen über den Tag verteilt zu empfehlen. In der weiteren Folge sind regelmäßige kapilläre BGA-Kontrollen unerlässlich. Im Monitoring ist die entsprechende Dosisanpassung je nach Ausprägung der metabolischen Azidose und deren Verlauf zu empfehlen.

Zusammenfassung

Die cmA ist auch bei Patienten mit Ileum-Neoblase aufgrund ihrer unspezifischen Symptome klinisch nur schwer zu diagnostizieren. Die einfache und rasch durchzuführende Blutgasanalyse kann bei betroffenen Patienten erste wertvolle Hinweise liefern. Zur Behandlung empfiehlt sich in aller Regel die orale Bicarbonat-Substitution, nur in seltenen Fällen ist eine parenterale Bicarbonat-Substitution erforderlich. Bei der Korrektur der Azidose sollte unbedingt auf Präparate mit magensaftresistenter Beschichtung, bevorzugt Tabletten oder Dragees, zurückgegriffen werden.

Dr. med. Marius Christian Butea-Bocu, Prof. Dr. med. Ullrich Otto
 

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