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Medizin

08. November 2019 Chronische Herzinsuffizienz: HFrEF-Basistherapie heute – aktuelle Daten für Sacubitril/Valsartan

Die chronische Herzinsuffizienz (cHI) stand bei den DGK Herztagen in Berlin wiederholt im Fokus des wissenschaftlichen Diskurses. Viele der anwesenden Experten diskutierten über neue Daten und Erkenntnisse rund um die cHI-Therapie. Deutlich wurde: Eine HFrEF-Basistherapie sollte 4 wesentliche Ziele erfüllen. Dazu zählen die Verbesserung der Symptome, die Reduzierung der Hospitalisierungsrate, die Verringerung der Mortalität sowie die Verbesserung der Lebensqualität (5).
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Fachinformation
Verschiedene Studien zeigen, dass diese Ziele mit Sacubitril/Valsartan (Entresto®) erreichbar sind. Sie belegen außerdem, dass dies effektiver und schneller möglich sein kann als mit dem ACE-Hemmer Enalapril (2, 3). Der ARNI stellt eine der essenziellen Säulen der HFrEF-Therapie dar und spielt somit eine wichtige Rolle im Therapiespektrum (4). Bereits die Zulassungsstudie PARADIGM-HF konnte zeigen, dass Sacubitril/Valsartan hinsichtlich kardiovaskulär bedingter Mortalität sowie Herzinsuffizienz-bedingten Hospitalisierungen bei HFrEF-Patienten gegenüber Enalapril signifikant überlegen ist. Das Risiko für kardiovaskulären Tod wurde gegenüber der bisherigen Standardtherapie mit einem ACE-Hemmer (Enalapril) um 20%, das Risiko für Herzinsuffizienz-bedingte stationäre Einweisungen um 21% gesenkt (2). Die mit dem ARNI behandelten Patienten hatten durchschnittlich 2 Jahre Lebenszeitgewinn gegenüber Enalapril (5). „Mit dem rechtzeitigen Einsatz evidenzbasierter Therapien lässt sich nicht nur eine symptomatische Verbesserung erreichen, sondern Studien zeigen, dass die Patienten auch ein längeres Leben mit einer höheren Lebensqualität führen können“, betonte Prof. Dr. Dariusch Haghi, Ludwigshafen am Rhein.

Patienten können vom rechtzeitigen Einsatz des ARNI in Klinik und Praxis profitieren

Für die bestmögliche Versorgung der Patienten ist essenziell, dass die Diagnose früh gestellt und die Therapie mit Sacubitril/Valsartan rechtzeitig gestartet wird. Die Studien PIONEER-HF1 und TRANSITION2 belegen, dass sich auch nach Herzinsuffizienz-bedingter Hospitalisierung die möglichst frühzeitige Einstellung auf Sacubitril/Valsartan bei HFrEF-Patienten positiv auswirkt (6).
So senkte Sacubitril/Valsartan in der Studie PIONEER-HF im Vergleich zu Enalapril signifikant (p < 0,0001) das Risiko für schwerwiegende klinische Ereignisse um 46% bis Woche 8.1 Eine aktuelle explorative Analyse zeigt zudem: Die frühe Umstellung auf den ARNI resultierte unabhängig von der Dosishöhe (7) in einer deutlichen Reduktion des NT-proBNP-Werts bis Woche 12 (n-terminales pro-B-Typ natriuretisches Peptid) (8). Dieser gilt als etablierter Biomarker für die Schwere und Prognose der Herzinsuffizienz. Bei Patienten kann sich also bereits eine Um- bzw. Einstellung auf den ARNI im klinischen Setting positiv auswirken, das Abwarten der vulnerablen Phase bringt keine Vorteile in Hinblick auf Wirksamkeit oder Sicherheit (9). Prof. Haghi ergänzte: „Wir sollten bei der Behandlung unserer Patienten immer versuchen, den ARNI als nachgewiesen mortalitätssenkende Therapie bis zur Zieldosis von 2x täglich 97 mg/103 mg aufzutitrieren.“

Kardialen Remodeling direkt am Herzen entgegenwirken

Eine erste Erklärung für die signifikant überlegene Wirksamkeit von Sacubitril/Valsartan im Vergleich zur ACE-Hemmer-Therapie bieten die beiden mechanistischen Studien PROVE-HF (10) und EVALUATE-HF (11). Die prospektive, einarmige, offene Studie PROVE-HF und die multizentrische, randomisierte, doppelblinde, aktivkontrollierte Parallelgruppenstudie EVALUATE-HF zeigen: Der ARNI wirkt aufgrund seines dualen Wirkmechanismus direkt am Herzen und führt nachweislich zu strukturellen und funktionellen Verbesserungen. Die Leistungsfähigkeit des Herzens wird verbessert und dem fortschreitenden Funktionsverlust aufgrund des kardialen Remodelingprozesses entgegengesteuert (10, 11). „Das kardiale Remodeling gilt als einer der Hauptrisikofaktoren für eine Verschlechterung der Herzinsuffizienz (12). Je früher wir hier ansetzen können, desto eher kann der Patient profitieren. Eine Umstellung auf Sacubitril/Valsartan sollte daher bei Patienten mit einer Ejektionsfraktion < 40% schon ab der NYHA-Klasse II erfolgen“, erklärte Prof. Dr. Birgit Aßmus, Gießen/Marburg.
Für einen frühzeitigen Einsatz des ARNI spricht sich auch der aktuelle Konsensusreport der Heart Failure Association (HFA) der ESC zu den aktuellen Leitlinien aus (13). Dieser zieht erstmals auch im europäischen Raum die Therapieinitiierung mit Sacubitril/Valsartan anstatt der Erstbehandlung mit einem ACE-Hemmer bzw. AT1-Rezeptorblocker in Betracht, wenn HFrEF-Patienten aufgrund einer akuten Dekompensation hospitalisiert werden – aber auch bei hospitalisierten De-novo-Patienten (13).

Quelle: Novartis

Literatur:

(1) Ponikowski P et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2016; 37(27): 2129-2200.
(2) McMurray J et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014; 371: 993-1004.
(3) McMurray J et al. Baseline characteristics and treatment of patients in Prospective comparison of ARNI with ACEI to Determine Impact on Global Mortality and morbidity in Heart Failure trial (PARADIGM-HF). Eur J Heart Fail 2014; 16: 817-825.
(4) Marti CN et al. Medication dosing for heart failure with reduced ejection fraction — opportunities and challenges; Eur J Heart Fail 2019; 21(3): 286-296.
(5) Claggett B et al. Estimating the Long-Term Treatment Benefits of Sacubitril–Valsartan; N Engl J Med 2015; 373: 2289-2290.
(6) Pascual Figal D et al. Rehospitalisations during 26 weeks of follow up from initiation of sacubitril/valsartan after acute decompensated heart failure: An analysis of the TRANSITION study. ESC 2019, Paris, 31.08.-04.09.2019; Abstract P1637.
(7) Morrow DA et al. Safety and efficacy of sacubitril/valsartan by dose level in patients hospitalized with acute heart failure: Observations from PIONEER-HF. ESC 2019, Paris, Frankreich, 31.08.-04.09.2019; Abstract 4331.
(8) DeVore AD et al. ACC 2019. New Orleans, USA, 16.–18.03.2019; Oral presentation.
(9) Velazquez E et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure. N Engl J Med 2019; 380: 539-548.
(10) Januzzi J et al. Association of Change in N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Following Initiation of Sacubitril-Valsartan Treatment With Cardiac Structure and Function in Patients With Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JAMA 2019; e1-e11.
(11) Desai A et al. Effect of Sacubitril-Valsartan Versus Enalapril on Aortic Stiffness in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2019; 322(11): e1-e11.
(12) Cohn JN et al. Cardiac remodeling--concepts and clinical implications: a consensus paper from an international forum on cardiac remodeling. Behalf of an International Forum on Cardiac Remodeling. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 569-582.
(13) Seferovic PM et al. Clinical practice update on heart failure 2019: pharmacotherapy, procedures, devices and patient management. An expert consensus meeting report of The Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail 2019; doi: 10.1002/ejhf.1531.


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