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Medizin

24. April 2013 Chronische Obstipation - Neue Leitlinie setzt Standards

Chronische Obstipation ist zwar weit verbreitet, leider aber in ihren Ursachen noch nicht vollständig verstanden und auch nicht immer ausreichend behandelt. Eine neue S2k-Leitlinie soll helfen, Diagnostik und Therapie zu standardisieren. Sie wurde auf einem Satellitensymposium der Firma Shire während des diesjährigen Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM) in Wiesbaden vorgestellt. Außerdem wurden pathophysiologische Erkenntnisse zur chronischen Verstopfung präsentiert und zudem die Ergebnisse einer neuen epidemiologischen Untersuchung zur Bedeutung der Erkrankung in Deutschland vorgestellt.

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Obstipation ernst zu nehmende Erkrankung

Die chronische Obstipation ist eine verbreitete gastrointestinale Funktionsstörung, die sich in einer Vielzahl von lästigen Symptomen äußern kann, sagte Frau Dr. Viola Andresen vom Israelitischen Krankenhaus in Hamburg. Sie betonte, dass es sich keinesfalls um eine Befindlichkeitsstörung handele, wie oft fälschlich angenommen wird. Vielmehr handelt es sich um eine zum Teil sehr beeinträchtigende Erkrankung, ausgelöst durch unterschiedliche primäre oder sekundäre Störungen des Darms und/oder des Beckenbodenbereiches.
Die sogenannten ROM-III-Kriterien definieren, wann eine chronische Verstopfung vor-liegt. Über mindestens zwölf Wochen der letzten sechs Monate sollten kontinuierlich oder mehr als 25% der Zeit mindestens zwei der folgenden Symptome auftreten:

o Starkes Pressen beim Stuhlgang,
o < drei Entleerungen pro Woche
o harter, klumpiger Stuhlgang,
o Gefühl der unvollständigen Entleerung
o Blockadegefühl,
o manuelle Manöver zur Entleerung
o weicher Stuhl nur mit Abführmitteln.

In jedem Fall ist eine sorgfältige Diagnostik zu fordern, um die genaue Genese der Obstipation zu erkennen, so Andresen. Nur dann kann eine sinnvolle Therapie erfolgen.

Pathophysiologie der chronischen Obstipation
Prof. Dr. Michael Schemann, Ordinarius für Humanbiologie an der Technischen Universität München, beleuchtete in seinem Vortrag interessante pathophysiologische Aspekte der chronischen Obstipation. So ist bei einer Gruppe chronisch verstopfter Patienten die Kolontransitzeit verlängert. Man spricht hier von der „Slow Transit Constipation“. Dabei sind Frequenz und Amplitude der Kontraktionen der Darmmuskulatur verringert. Es wird ein Zusammenhang vermutet mit den histologischen Befunden einer moderaten Hypoganglionose im Plexus myentericus, verringerter ICC (Interstitielle Cajal Zellen) Zelldichte und einer geringen Expression von Strukturproteinen des kontraktilen Apparates. Hierdurch könnten nervale Reflexe des enterischen Nervensystems beeinträchtigt sein, die im Normalzustand den peristaltischen Reflex und auch die dehnungsabhängige Sekretionssteigerung aktivieren würden.

Neue therapeutische Konzepte fokussieren daher auf die Normalisierung der neuromuskulären Übertragung und Motilität, so Schemann. So fördert die Aktivierung der 5-HT4-Rezeptoren die synaptische Verschaltung im enterischen Nervensystem und stimuliert dadurch den peristaltischen Reflex als Grundlage propulsiver Motilität. Die Nerven werden dabei nicht direkt, auf postsynaptischem Wege, stimuliert, sondern durch Aktivieren von Synapsen, auf denen sich der 5-HT4-Rezeptor befindet. Die Stimulation der 5-HT4-Rezeptoren führt zu einer präsynaptischen Aktivierung cholinerger Synapsen, die daraufhin vermehrt den erregenden Transmitter Acetylcholin ausschütten. Acetylcholin wiederum stimuliert den peristaltischen Reflex und aktiviert direkt die Muskelzellen. Substanzen wie Prucaloprid, die den 5-HT4-Rezeptor aktivieren, haben damit das Potential, die Darmmotilität zu steigern und werden daher als Prokinetika eingesetzt.

Neue interdisziplinäre Leitlinie

Prokinetika haben auch ihren Stellenwert in der neuen S2k-Leitlinie zur "Epidemiologie, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie der chronischen Obstipation", die Frau Dr. Andresen in ihrem Vortrag vorstellte. Die Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM; www.neurogastro.de) und die Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS, www.dgvs.de) haben sich hier gemeinsam auf Grundsätze zum Umgang mit chronischer Obstipation festgelegt.

Abgesehen von den spezifischen Maßnahmen bei Stuhlentleerungsstörungen, die noch durch defäkationsstimulierende Suppositorien und Klysmen unterstützt werden können, beruht die Therapie der sonstigen chronischen Obstipation auf einem Stufenkonzept, das in Abhängigkeit von der Ausprägung der Symptomatik, dem jeweiligen Ansprechen und auch nicht zuletzt der Verträglichkeit und der resultierenden Lebensqualität umgesetzt wird.

Allgemeinmaßnahmen sind bei milderen Formen oft gut und auch hinlänglich effektiv. Sie umfassen Umstellung der Ernährungsgewohnheiten, insbesondere Steigerung der Zufuhr von Ballaststoffen, sowie regelmäßige körperliche Aktivität.
Konventionelle medikamentöse Therapien (Laxantien) sind bei unzureichender Wirkung dieser Basismaßnahmen ergänzend und bedarfsadaptiert einzusetzen, insbesondere osmotisch wirksame Substanzen (Polyethylenglykol (PEG)-haltige Trinklösungen, bei Verträglichkeit aber auch Lactulose, Sorbitol sowie Bisacodyl bzw. Natrium-Picosulfat. Generell können Patienten diese Therapien ohne weiteres längerfristig einsetzen, wenn sie diese gut vertragen und maßvoll anwenden. Vorsicht ist hingegen geboten bei Anzeichen eines übermäßigen Laxantiengebrauchs unabhängig von Obstipationsbeschwerden (Laxantienabusus), wie er z.B. bei Essstörungen bzw. Versuchen der Gewichtsreduktion zu finden ist.

Neue medikamentöse Therapien umfassen Prokinetika vom Typ der 5-HT4-Agonisten. Hier stellt der verfügbare Wirkstoff Prucaloprid eine gute neue Therapieoption bei den Patienten dar, bei denen Laxantien nicht oder nur unzureichend effektiv sind oder schlecht vertragen werden. Sie unterstützen die Kontraktionen der Darmwandmuskulatur. In der Mehrzahl der Fälle wird eine Verbesserung von Stuhlfrequenz und Symptomen der Obstipation erreicht.

Studie zur Epidemiologie

Zu der Frage, wie häufig in Deutschland tatsächlich Patienten unter chronischer Obstipation leiden, gibt es in Deutschland nur Schätzungen, erläuterte Prof. Dr. Dipl.-Psych. Paul Enck von der Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie des Universitätsklinikums Tübingen. Mit der GECCO-Studie (German Chronic Constipation) sollte diese Wissenslücke geschlossen und gleichzeitig Einsicht in Ernährungsgewohnheiten, Medikamenteneinnahme, Arztkontakte und zur Lebensqualität von Menschen mit chronischer Verstopfung gewonnen werden.

Von 15.002 mit einem "computer assisted telephone interview" (CATI) befragten Personen (mittleres Alter: 49,5 Jahre, 51,4% Frauen) gaben 1377 (9,2%) an, in den vergangenen 12 Monaten zumindest einmal verstopft gewesen zu sein, 863 (5,8%) berichteten über Obstipation in den letzten 4 Wochen, und 386 (2,6%) hatten akut Obstipationsprobleme. In dieser letzteren Gruppe hatten 312 (80,7%; 2,1% der Gesamtstichprobe) eine seit mehr als 6 Monaten bestehende Verstopfung (Hinweis auf eine chronische Erkrankung). Mehr als ein Drittel (38%) aller Obstipierten (und 39,6% derjenigen mit chronischer Verstopfung) berichteten eine oder mehrere klinische Diagnosen, die für die Obstipation verantwortlich gemacht werden können (z.B. Schilddrüsenunterfunktion, neurologische Erkrankungen), und dies wird unterstrichen durch die Tatsache, dass fast zwei Drittel der Obstipierten regelmäßig Medikamente einnahmen, die die Obstipation induziert oder verstärkt haben könnten (z.B. Kalziumantagonisten, L-Thyroxin, Opiate); die übrigen 60% hatten eine funktionelle Obstipation. Die Medikamenteneinnahme und an-dere klinische Merkmale unterschieden sich deutlich zwischen diesen beiden Gruppen. Weitere Daten sind in der Auswertung.

Quelle: Shire


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