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Medizin

11. Januar 2018
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Clostridium difficile-Infektionen: Frühzeitiger Einsatz von Fidaxomicin sinnvoll

Welche Bedeutung haben Clostridium difficile-Infektionen (CDI) im Krankenhausalltag? Wie lassen sich Erstinfektionen und Rezidive verhindern? Und welchen Stellenwert hat Fidaxomicin (Dificlir(TM)) im Rahmen einer risikoadaptierten Therapie? Diese Fragen standen im Mittelpunkt eines von Astellas Pharma unterstützten Symposiums auf der 72. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) in Dresden. In einem waren sich die Referenten einig: CDI gefährden Menschenleben und sind alles andere als eine harmlose Durchfallerkrankung. Bei vulnerablen Patienten sei deshalb der frühzeitige Einsatz von Fidaxomicin sinnvoll – und angesichts hoher anhaltender Heilungsraten auch kosteneffektiv.
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Gemessen anhand der Disability Adjusted Life Years (DAILYs) liegen CDI auf Rang 5 der bedeutendsten nosokomialen Infektionen – nach der katheterassoziierten Sepsis, Pneumonien, Harnwegsinfekten und Infektionen von Operationswunden (1).  „Darüber muss man reden, um deutlich zu machen, dass CDI ein großes Problem sind. Und: CDI töten.“, warnte PD Dr. med. Dr. PH Frank Kipp vom Institut für Hygiene der DRK-Kliniken Berlin. Denn CDI sind mit einer signifikant erhöhten Mortalität assoziiert (2).  Besonders tückisch: Während methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) und andere relevante nosokomiale Erreger vor allem über Händekontakt übertragen werden, können die widerstandsfähigen und gegenüber den meisten Desinfektionsmitteln resistenten C. difficile-Sporen die gesamte Umgebung kontaminieren und so auf indirektem Wege andere Patienten infizieren.

Patienten sprechen schnell und anhaltend auf Fidaxomicin an

Die wichtigste Maßnahme der CDI-Prävention ist Antibiotic Stewardship, da Antibiotika den größten Risikofaktor für eine CDI darstellen und ihr restriktiver Einsatz die CDI-Inzidenz deutlich senkt (3). Die Transmission des Erregers lässt sich möglicherweise durch den Einsatz des Antibiotikums Fidaxomicin zur CDI-Therapie eindämmen. Denn anders als Metronidazol und Vancomycin hemmt es rasch und effektiv die Sporenbildung von C. difficile (4). Verglichen mit Vancomycin reduziert es die Kontamination der Umgebung mit Sporen signifikant (p=0,02) (5).  „Die Zulassungsstudien haben gezeigt, dass die Rezidivrate unter Fidaxomicin sinkt – und auch das ist im Krankenhaus von großer Bedeutung“, so Kipp. Nach zunächst vergleichbarem Ansprechen waren mit DificlirTM behandelte Patienten 30 Tage nach Therapieende mit 78,6% signifikant häufiger geheilt als mit Vancomycin behandelte mit 66,4% (p<0,001) (6). In einer Studie mit onkologischen Patienten zeichnete sich Fidaxomicin zudem durch ein schnelleres Ansprechen aus. So sistierten die Durchfälle schon nach durchschnittlich 74 Stunden – und damit 2 Tage früher als unter Vancomycin mit 123 Stunden (p=0,045) (7).  Gehe es darum, wann ein Bett wieder belegt werden könne, zähle aus ökonomischer Sicht jeder Tag.
 
Bei multimorbiden Patienten besser gleich Fidaxomicin

Prof. Dr. med. Ahmed Madisch, Klinik für Gastroenterologie, interventionelle Endoskopie, Diabetologie und Akutgeriatrie am KRH Klinikum Siloah, Hannover, präsentierte den Fall einer 78-jährigen multimorbiden Patientin mit mehrfachen stationären Aufenthalten aufgrund Choledocholithiasis und Papillenadenom, die wiederholt antibiotisch behandelt werden musste. Nach der Therapie einer ersten CDI-Episode mit Metronidazol entwickelte sie ein Rezidiv, das mit Vancomycin behandelt wurde. Als nach der Entlassung ein zweites Rezidiv auftrat, erhielt die Patientin Fidaxomicin. Hierunter heilte die CDI aus, ohne dass weitere Rezidive auftraten. „Die 3 stationären Aufenthalte haben sicherlich Kosten in Höhe von 11.000 bis 12.000 Euro verursacht. Deshalb stellt sich die Frage, ob wir bei dieser multimorbiden Patientin nicht gleich hätten anders vorgehen können“, so Madisch.

Welche Patienten sind besonders gefährdet?

Risikofaktoren für eine CDI sind, neben der Gabe von Breitbandantibiotika, ein fortgeschrittenes Alter, ein geschwächtes Immunsystem, schwere Grunderkrankungen, ein längerer Aufenthalt im Krankenhaus oder in einer Pflegeeinrichtung, ein Aufenthalt auf einer Intensivstation, eine nasogastrale Sonde oder Magen-Darm-Op. sowie die Einnahme eines Protonenpumpenhemmers (8,9,10). Ein Alter >65 Jahre, signifikante Komorbiditäten, Immunsuppression und die Aufnahme auf die Intensivstation sind gleichzeitig Prädiktoren für einen schweren Verlauf (11).  „Mit Fidaxomicin haben wir eine Substanz an der Hand, die sich gut in das differenzierte Management der Patienten einreiht“, betonte Madisch. Nach einem „persönlichen Algorithmus“ setze er das Antibiotikum bei Vorliegen folgender Risikofaktoren bereits bei einer Erstepisode ein: höheres Lebensalter und Multimorbidität, Tumorerkrankungen, Niereninsuffizienz, Aufnahme auf die Intensivstation und fortgesetzte Antibiose. „Wir sehen ein promptes Ansprechen, und die Patienten werden relativ schnell beschwerdefrei. Dadurch können wir die Dauer des Krankenhausaufenthaltes oft deutlich verkürzen“, bestätigte er mit Blick auf die durch CDI verursachten Kosten. Die „European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases“ (ESCMID) hat Fidaxomicin bei allen CDI-Schweregraden in ihre Empfehlungen aufgenommen (11). Bei CDI-Rezidiven empfiehlt sie es als eine Therapie der ersten Wahl.
 
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