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Medizin

18. November 2020 Corona und andere Herausforderungen: HCV und HIV zuverlässig behandeln

Inzwischen haben sich weltweit mehr als 40 Mio. Menschen mit dem SARS-CoV-2-Virus infiziert und mehr als 1,1 Mio. Menschen sind an COVID-19 gestorben (1). „Während eine Infektion mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV) aus derzeitiger Sicht per se kein Risiko darstellt an COVID-19 zu erkranken, scheint eine unzureichend supprimierte HIV-Infektion das Risiko für einen schweren Verlauf zu erhöhen: Einer bei der AIDS-Konferenz 2020 vorgestellten Analyse zufolge steigert eine niedrige CD4+-Zellzahl vor der Hospitalisierung das Risiko für Intubation und Tod im Krankenhaus bei HIV-Infizierten mit COVID-19 signifikant“ (2), berichtete Priv.-Doz. Dr. Christoph Spinner, München.
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Vergleichbares gilt laut Prof. Dr. Marcus-Alexander Wörns, Mainz, für Menschen mit einer Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus (HCV): „Patienten mit einer stabilen chronischen Lebererkrankung ohne fortgeschrittene Fibrose bzw. Zirrhose aufgrund einer HCV-Infektion scheinen kein höheres Risiko für eine COVID-19-Erkrankung zu haben. Es gibt jedoch wachsende Evidenz dafür, dass Patienten mit einer Zirrhose im Falle einer SARS-CoV2-Infektion ein höheres Risiko für einen schweren Verlauf haben. Die AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases) empfiehlt daher eine bestehende HCV-Therapie fortzuführen und bei Patienten ohne COVID-19, bei denen eine HCV-Therapie indiziert ist, diese ohne Verzögerung zu initiieren“ (3). Wie wichtig ein zeitnaher Therapiebeginn ist, zeigen 2 Modellberechnungen für Italien und das Vereinigte Königreich: Wird eine gegen HCV gerichtete antivirale Therapie aufgrund der SARS-CoV-2-Pandemie nicht begonnen, steigt der Anteil an Patienten mit fortgeschrittener Lebererkrankung bzw. an Todesfällen deutlich an (4).

Erfolgreiche Behandlung von HCV-Patienten mit Suchtproblematik

„Mit den derzeit verfügbaren pangenotypischen und panfibrotischen DAA (Direct Acting Antiviral)- Regimen können nahezu alle HCV-Patienten innerhalb von bis zu 12 Wochen mit einer gut verträglichen Therapie geheilt werden, d.h. über 95% der Patienten erreichen ein anhaltendes virologisches Ansprechen (SVR12)“ (5), so Wörns. Hohe Heilungsraten gelten unter anderem auch für Patienten mit (dekompensierter) Leberzirrhose, einer HIV-Koinfektion sowie für Patienten unter einer Substitutionstherapie oder mit fortgesetztem Drogen- oder Alkoholkonsum – Patientenkollektive, die früher als schwer zu therapieren galten. So lag die SVR12-Rate unter Sofosbuvir und Velpatasvir (SOF/VEL; Epclusa®) in einer aktuellen Real-World-Analyse mit 5.552 Patienten, von denen 13% einen stattgehabten oder aktuellen intravenösen Dogengebrauch (IVDU) angaben, bei 98% und damit genauso hoch wie in der Gesamtkohorte (6).

Dass SOF/VEL auch bei mäßiger Adhärenz der Patienten effektiv ist, unterstreicht die SIMPLIFYStudie, die einen hohen Anteil (74%) an Patienten mit aktuellem Drogengebrauch einschloss (7). Etwa ein Drittel der Studienteilnehmer (32%) brachten eine Adhärenz von weniger als 90% auf (8). Trotzdem war die SVR12-Rate mit 94 +% ebenso hoch wie bei Patienten mit guter Adhärenz. Wörns betonte: „Diese Ergebnisse sind kein Freifahrtschein für eine inkonsequente Therapie, aber sie belegen gute Heilungsraten auch bei Patienten, die aufgrund ihrer Lebenssituation eine nur mäßige Adhärenz erreichen.“

Das Interaktionsrisiko im Blick

Eine Herausforderung bei der Behandlung chronischer HCV-Infektionen können potenzielle Wechselwirkungen (Drug Drug Interactions, DDI) zwischen der HCV-Medikation und weiteren pharmakologisch wirksamen Substanzen sein (9). Darüber hinaus haben bis zu 85% der Patienten trotz oraler Substitutionstherapie einen Beigebrauch und bei fast der Hälfte der Drogengebraucher liegen psychische Komorbiditäten vor, die entsprechend pharmakologisch behandelt werden (10). Wörns forderte deshalb: „Vor Beginn der HCV-Therapie müssen relevante DDI abgeklärt werden, am besten mit der so genannten Liverpool-Liste“ (11).

US-amerikanische Real-World-Daten, für die 2.214 DDA-Verordnungen ausgewertet wurden, zeigen ein insgesamt geringeres Wechselwirkungspotenzial unter dem Protease-Inhibitor(PI)-freien, pangenotypischen DAA-Regime SOF/VEL sowie weniger schwerwiegende Wechselwirkungen als unter der PI-haltigen, pangenotypischen DAA-Kombination: Bei der First-Line-Behandlung mit SOF/VEL lag die Gesamtrate potenzieller DDI bei 27%, darunter keine Level 3-DDI, für Glecaprevir/Pibrentasvir (GLE/PIB) lag der Wert bei 41% potenziellen DDI, darunter 8% Level 3-DDI (Level 1: potenziell schwache Wechselwirkung; Level 2: potenzielle Wechselwirkung; Level 3: kontraindiziert) (12). „Pangenotypische und panfibrotische Regime sind unter Einhaltung der mit der SARS-CoV-2-Pandemie verbundenen Hygieneregeln mit nur einem Patientenkontakt steuerbar. Proteaseinhibitor-freie Regime bieten im Setting neuropsychiatrischer Komorbiditäten eine zusätzliche Vereinfachung“, so das Fazit
von Wörns.

HIV-Therapie: Blips ohne Einfluss auf virale Suppression unter BIC/FTC/TAF

Prof. Dr. Hans-Jürgen Stellbrink, Hamburg, ging anschließend auf aktuelle und zukünftige Herausforderungen in der Therapie von Patienten mit einer HIV-Infektionen ein und betonte: „Auch bei der HIV-Therapie sind angesichts der Corona-Pandemie ein insgesamt relativ geringer Monitoring-Aufwand und die Möglichkeit, Termine ohne wesentliches Risiko verschieben zu können, wünschenswert. Es gibt zwar bisher keine Studien, die eine Differenzierung verschiedener Therapieregime mit Blick auf die COVID-19-Pandemie zulassen, doch das eingesetzte Therapieregime sollte zentrale Voraussetzungen erfüllen. Dazu gehört eine stabile Virussuppression ohne Therapieversagen mit Resistenzentwicklung im Falle unerkannter Blips oder bei Adhärenzschwankungen. Außerdem sollte es keine Unterschiede in der Wirksamkeit und Verträglichkeit zwischen Jüngeren und Älteren bzw. zwischen ansonsten gesunden Patienten und jenen mit Komorbiditäten geben.“

Hintergrund der Forderungen von Stellbrink ist die Tatsache, dass die Gruppe der HIV-Patienten über 50 Jahre immer größer wird und entsprechend mehr Begleiterkrankungen – beispielsweise kardiovaskuläre oder pneumologische Komorbiditäten – aufweist (13,14). Studiendaten, die im Rahmen der Internationalen AIDS-Konferenz 2020 vorgestellt wurden, unterstreichen die Robustheit und die hohe Resistenzbarriere des Single-Tablet-Regimes Biktarvy® (Bictegravir/Emtricitabin/Tenofoviralafenamid; BIC/FTC/TAF): Auch beim Auftreten von Blips – einem kurzen, vorübergehenden Anstieg mit nachfolgender erneuter Suppression der Viruslast unter die Nachweisgrenze – kam es nicht zum langfristigen Wirkverlust oder zum Auftreten von Resistenzen (15).

Umstellung bei Patienten mit Komorbidität

Eine gepoolte Auswertung von vier randomisierten Studien bestätigte, dass auch Patienten über 65 Jahre mit bestehendem Diabetes, Bluthochdruck, Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Hyperlipidämie auf BIC/FTC/TAF umgestellt werden können: In Woche 48 lag die Viruslast bei allen Patienten unter 50 HIV-1-RNA-Kopien/ml und BIC/FTC/TAF erwies sich als gut verträglich (16). So traten keine schweren Arzneimittel-assoziierten Nebenwirkungen auf, ebenso wenig wie Nebenwirkungen hinsichtlich Nieren, Knochen und Leber, die zu einem Therapieabbruch geführt hätten.
Reality-Check: Die BICSTaR-Studie Die deutschen 12-Monatsdaten der internationalen Real-Life-Kohorte BICSTaR deuten darauf hin, dass
BIC/FTC/TAF auch im Praxisalltag bei einem breiten Patientenkollektiv wirksam und gut verträglich ist (17). In die Analyse gingen die Daten von 278 Patienten (38 therapienaiv, 240 vorbehandelt) ein. 41% der Teilnehmer waren zu Studienbeginn mindestens 50 Jahre alt und 72% wiesen Komorbiditäten auf. Fast zwei Drittel der vorbehandelten Patienten wurden zuvor mit einem Mehrtabletten-Regime (meist Dolutegravir-basiert) behandelt. Bei 100% der therapienaiven Teilnehmer lag die Viruslast 12 Monate nach Beginn der Therapie mit BIC/FTC/TAF unter 50 Kopien/ml, bei den vorbehandelten Patienten erreichten 94% dieses Ziel. Die therapieerfahrenen Patienten berichteten außerdem über eine gesteigerte
Zufriedenheit mit ihrer Therapie nach der Umstellung auf BIC/FTC/TAF. Dies spiegelt sich auch in einer hohen Persistenzrate wider: Nach 12 Monaten nahmen 89% der Teilnehmer weiterhin BIC/FTC/TAF ein. Nur 6% der Patienten beendeten die Therapie vorzeitig wegen eines behandlungsassoziierten unerwünschten Ereignisses (17).

Quelle: Gilead

Literatur:

(1) https://coronavirus.jhu.edu/map.html; letzter Zugriff: 19.10.2020
(2) Patel, AIDS Abstract OABLB0102
(3) AASLD: Clinical best practice advice for hepatology and liver transplant Providers during the COVID-19 pandemic.
Release date 25. Juni 2020
(4) Kondili LA et al. Dig Liv Dis 2020; https://doi.org/10.1016/j.dld.2020.05.040
(5) Sarrazin C et al.: Z Gastroenterol 2018; 56: 756–838
(6) Mangia A et al. 25. May 2020; https://doi.org/10.1111/liv.14537
(7) Grebely J et al. Lancet Gastroenterol Hepatol 2018; 3: 153–161
(8) Cunningham EB et al. Int J Drug Policy 2018; 62: 14–23
(9) Schulte B et al. EASL 2019; Poster THU-178
(10) Nowak M, Queckenberg H, Weber HJ. Kompendium Substitutionstherapie; Sanofi-Aventis Deutschland GmbH;
Stand: September 2018
(11) University of Liverpool. https://www.hepdruginteractions.org/; letzter Zugriff: 19.10.2020
(12) Curry M et al. AASLD 2019; Poster 1503
(13) DHSS. https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/covid-19-and-persons-hiv-interim-guidance/interim-guidance-covid-19-
and-persons-hiv; letzter Zugriff: 19.10.2020
(14) Robert Koch-Institut. Epidemiologisches Bulletin 14. November 2019/Nr. 46
(15) Acosta RK et al. CROI 2020; Poster #540
(16) Ramgopal M et al. International AIDS Conference 2020; Oral Presentation OAB0403
(17) Stephan C et al. KIT 2020; Abstract #231


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