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Medizin

30. Mai 2018 Diabetes + kardiale Komorbidität: Gezielt Gefäßrisiken adressieren

45% der Menschen mit Typ-2-Diabetes (T2D) leiden komorbid an einer makrovaskulären Erkrankung, konstatiert Prof. Dr. med. Matthias Blüher, Uniklinikum Leipzig. Und ein wesentliches Ziel der Diabetes-Behandlung ist die Verhinderung dramatischer Ereignisse dieser Genese wie etwa ein Myokardinfarkt (MI), führt er auf einem von Boehringer Ingelheim und Lilly unterstützten Satellitensymposium, während des DDG 2018 in Berlin, weiter aus. Dabei ist es nicht zielführend den HbA1c ad infinito zu senken, sondern eine intelligente Kombination der Behandlung zu erwägen, wie sie durch die Anbordnahme des SGLT2-Inhibitors Empagliflozins möglich ist.
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Eine intensivierte Senkung des HbA1c um jeden Preis, gerade auch um die makrovaskulären Risiken zu senken, hat, „dies zeigte uns die ACCORD-Studie, sogar zu einem Anstieg der Gesamtmortalität geführt“ (1). Eine Alternative ist nun der SGLT2-Inhibitors Empagliflozin (Jardiance®), welcher diese kardiovaskuläre Komorbidität spezifisch adressiert.

Belegt wurde der Benefit, den T2D-Patienten von einer Kombination mit Empagliflozin haben, von der EMP-REG OUTCOME Studie. Hier wurden genau solche Patienten einbezogen, die neben dem T2D zusätzlich eine erhebliche Belastung des Gefäßsystems aufwiesen. Dies war schon an der Medikation vor Beginn der Studie ablesbar. Neben den Antidiabetika hatten mehr als 3/4 der Probanden ein Statin an Bord, über 80% waren mit einer ACE-I oder ARB-Substanz versorgt und rund 90% bekamen einen Thrombozyten-Aggregationshemmer oder ASS.

Fachgesellschaften sehen einen deutlichen Zusatznutzen

„Aber daran war ebenfalls zu sehen, dass die Probanden bereits sehr gut versorgt waren. Ein weiteres Medikament on-top, wie in diesem Fall Empagliflozin, so war zu erwarten, könnte keinen weiteren Benefit erreichen“, schildert der Diabetologe die Ausgangslage. Umso erstaunlicher war das Ergebnis der Studie: in dem primären kombinierten Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod, nicht-tödlichem MI und nicht-tödlichem Insult sah man noch einen signifikanten Vorteil versus der Zugabe von Plazebo (p=0,0382). Dieser Vorteil beruhte im wesentlichen auf dem Einzelparameter kardiovaskulärer Tod (p<0,0001). Außerdem wurde die Gesamtmortalität nach drei Jahren um 32% gesenkt (2).

Diese Studienergebnisse, so Blüher, haben bereits in die gerade vorgenommene Aktualisierung der amerikanischen ADA-Guidelines 2018 Eingang gefunden, die formuliert: Bei Patienten mit T2D und bestehender artherosklerotischer Herz- und Gefäßerkrankung sollte nach der Basistherapie ein Wirkstoff mit einbezogen werden, der nachweislich schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse reduziert (derzeit Empagliflozin und Liraglutid). Auch hiesige Fachgesellschaften wie die DDG oder Institutionen wie der G-BA sehen für diese Substanz einen beträchtlichen Zusatznutzen.

Blüher fasst zusammen: Eine moderne T2D-Therapie sollte multimodal und mehrstufig erfolgen. Jetzt ist es möglich, wenn kardiovaskuläre Risken vorliegen, darauf spezifisch medikamentös zu reagieren.

Reimund Freye

Quelle: Allianz-Symposium: Typ-2-Diabetiker mit assoziierter Gefäßerkrankung im klinischen Alltag: Was kommt nach Metformin?, im Rahmen des Diabetes-Kongresses 2018, Berlin, 9. Mai 2018; Veranstalter: Boehringer Ingelheim & Lilly

Literatur:

(1) Accord study group, N Engl J Med 2008
(2) Zinman et al., N Engl J Med 2015;373: 2117-28


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