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Medizin

29. Juni 2016 Diagnosemöglichkeiten verfeinern, um chronische Gicht zu vermeiden

Die Zahl der Patienten mit Gicht nimmt seit Jahren zu. Doch obwohl es effektive Behandlungsoptionen für die Erkrankung gibt, beispielsweise Xanthinoxidasehemmer wie Febuxostat, werden die Patienten oft nicht rechtzeitig und ausreichend therapiert. Wie Experten auf einer von Berlin-Chemie durchgeführten Veranstaltung aufzeigten, stehen jedoch vor allem mit der Sonographie und der Dual Energy CT mittlerweile zwei nichtinvasive Verfahren zur Verfügung, die eine frühzeitige Sicherung der Diagnose und Kontrolle im Verlauf ermöglichen.

Prof. Dr. Klaus Krüger, Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie sowie Leiter des Praxiszentrums St. Bonifazius, München, erläuterte einleitend, dass die Gicht eine Volkskrankheit ist, deren Prävalenz in den vergangenen 16 Jahren deutlich zugenommen hat. Eine harnsäuresenkende Therapie kann dazu beitragen, neue Uratablagerungen zu verhindern und bereits bestehende Tophi zu verkleinern oder aufzulösen. Erreicht die langfristige Harnsäuresenkung bei manifester Gicht nicht den empfohlenen Zielwert von < 6 mg/dl (360 μmol/l), ist diese ungenügend, so dass es bei diesen Patienten oft zu einer Chronifizierung der Erkrankung kommt, bei der neben den Gelenken eine Vielzahl weiterer Organe betroffen sein können. "Grund hierfür sind nicht selten Fehldiagnosen, etwa weil der hohe Harnsäurewert nach einem akuten Anfall zunächst wieder in den Normbereich abfällt, oder die Gicht mit anderen entzündlichen Gelenkerkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis verwechselt wird", so Krüger.

Podagra ist wesentlicher Indikator für Gicht Die Bedeutung einer korrekten Diagnose unterstrich auch Prof. Dr. Wolfgang Schmidt, Leitender Oberarzt im Immanuel Krankenhaus Berlin, Rheumaklinik Buch. Nur sie ermögliche eine ursächliche Therapie der durch die Harnsäureablagerungen induzierten Entzündungsprozesse. In der Anamnese findet sich als Erstmanifestation des akuten Gichtanfalls fast immer eine Monoarthritis der unteren Extremitäten, in den meisten Fällen des Großzehengrundgelenks (Podagra). Charakterisiert ist dieser durch intensive Schwellung und Rötung, verbunden mit einem heftigen Schmerz. "Die Podagra entwickelt sich meist in weniger als 24 Stunden und verschwindet innerhalb weniger Tage wieder", erläuterte Schmidt. "Sind diese Intervalle kürzer, besteht möglicherweise bereits eine chronische Gicht."

Harnsäurewerte nachprüfen Der Nachweis größerer Harnsäureablagerungen (Tophi) an den Gelenken oder im Gewebe, die meist erst nach mehreren akuten Anfällen auftreten, stützt ebenfalls die Diagnose Gicht. Viele Tophi sind bereits mit bloßem Auge sichtbar, andere hingegen nur tastbar oder können erst durch bildgebende Verfahren sichtbar gemacht werden. Die Höhe des Harnsäurespiegels im Serum ist zum Nachweis hingegen weniger gut geeignet, da die Harnsäure im akuten Anfall bei bis zu 50% der Patienten nicht erhöht ist. "Dann wird das proinflammatorische Zytokin Interleukin-6 ausgeschüttet, das eine vermehrte Ausscheidung von Harnsäure bewirkt", so Schmidt. "Im akuten Gichtanfall misst man daher oft normale Harnsäurewerte, so dass nach zwei Wochen nochmals eine Bestimmung erfolgen sollte."

Doppelkontur kennzeichnet Harnsäureablagerungen Wesentlich zur Sicherung der Diagnose sei der direkte Nachweis von Harnsäurekristallen an betroffenen Stellen. Goldstandard sei lange Zeit die Gelenkpunktion mit anschließender Visualisierung der Kristalle im Polarisationsmikroskop gewesen, so Prof. Schmidt. Die Methode werde jedoch von Allgemeinmedizinern nur selten angewendet, vorrangig wegen einer nötigen Punktion und fehlender Erfahrung von Laboren. Röntgenuntersuchungen seien für die Sicherung der Diagnose nicht sensitiv genug. Deutlich besser geeignet sei hier die Arthrosonographie, bei der Harnsäureablagerungen durch das typische Doppelkonturzeichen am Gelenkspalt nachweisbar sind. "Dieses charakteristische Bild entsteht, weil sich die Uratkristalle wie ein Teppich auf der Oberfläche des Gelenkknorpels absetzen", erläuterte der Experte.

DECT ermöglicht präzisen Nachweis Modernstes Instrument zum Nachweis von Harnsäureablagerungen ist gegenwärtig die Dual Energy CT (DECT). Im Gegensatz zur herkömmlichen CT arbeitet sie mit zwei um 90 Grad versetzten rotierenden Elektronenquellen unterschiedlicher Energie (80 bzw. 140 kV). Die beiden hierbei erzeugten Bilder werden durch eine spezielle Software miteinander verglichen, die dann die Natriumurat-Ablagerungen farblich hervorhebt. "Diese zunehmend verbreitete sehr spezifische Methode ermöglicht es, nicht nur die Verteilung der Tophi zu beurteilen, sondern auch ihr Volumen zu bestimmen, wobei kleinere Ablagerungen übersehen werden", erläuterte Schmidt.
Bei Patienten, bei denen die Diagnose Symptomatische Hyperurikämie gestellt werden konnte, sollte wie in den Leitlinien der EULAR1 empfohlen, eine Therapie auf den Zielwert von < 6 mg/dl (360 μmol/l), in schweren Fällen auf < 5 mg/dl, erfolgen. Hierbei erwies sich der nicht-selektive Xanthinoxidasehemmer Febuxostat nicht nur hinsichtlich der Harnsäuresenkung als effektiver vs. Allopurinol. Er kann im Gegensatz zu Allopurinol auch bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Nierenfunktionseinschränkung ohne Dosisanpassung eingesetzt werden. Zudem ist Febuxostat Allopurinol im Hinblick auf die Reduktion von oxidativem Stress und Entzündungen überlegen und besitzt zugleich einen positiven Einfluss auf die Nierenfunktion und die Gefäße.

Literaturhinweis:
(1) Richette P et al. Ann Rheum Dis 2014;73 (Suppl2)

Quelle: Berlin Chemie


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