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Medizin

06. Dezember 2012 Dopaminerge Parkinsontherapie: Auf die Resorptionskinetik kommt es an

Um die Lebensqualität von Parkinsonpatienten nach Möglichkeit zu erhalten, erfolgt meist eine sehr feine Dosiseinstellung der dopaminergen Medikation - denn das therapeutische Fenster ist schmal. Im Rahmen einer dreiteiligen Omnia-Med-(ehemals Pri-Med)-Fortbildungsreihe in Berlin, Frankfurt und München referierten Experten darüber, wie sich die erforderlichen Wirkspiegel über den Tag hinweg zuverlässig regulieren lassen. „Dabei spielt insbesondere die zwischen wirkstoffgleichen Präparaten oft sehr unterschiedliche Pharmakokinetik eine große Rolle“, erläuterte Prof. Jost, Leiter des Fachbereichs Neurologie und Klinische Neurophysiologie an der Deutschen Klinik für Diagnostik in Wiesbaden. So differieren Originalpräparate und Generika deutlich hinsichtlich des pharmakokinetischen Profils sowie dessen Charakterisierung und der Konstanz zwischen Fertigungschargen.

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Bei der Zulassung generischer Präparate wird das pharmakokinetische Profil auf die kumulierte Bioverfügbarkeit anhand der AUC (Area Under the Curve) heruntergebrochen. Die Gesamtresorption lässt allerdings nur begrenzt Rückschlüsse auf Wirksamkeit und Verträglichkeit der Medikation zu. „Geschieht die Resorption zu schnell kann dies etwa zu unerwünschten Wirkungen, wie Halluzinationen führen“, erläuterte
Prof. Jost. Zudem ist unter diesen Voraussetzungen auch mit einem schnellen Abfall des Wirkspiegels und klinischen Off-Phasen zu rechnen. Eine gleichmäßige und verzögerte Resorption und damit eine geringe Schwankungsbreite über den Tag hinweg erleichtern es daher, den Patienten zuverlässig im therapeutischen Fenster zu halten.

Retardierte Therapie von Anfang an

Um eine möglichst physiologische dopaminerge Wirkung zu erreichen, eignen sich insbesondere Präparate wie das 1x täglich einzunehmende retardierte Pramipexol. „Der Dopamin-Spiegel ist bei Gesunden nachts ungefähr halb so hoch wie tagsüber. Bei retardiertem Pramipexol nimmt die Freisetzung langsam ab, sodass diese Normalverteilung beim Patienten nachgeahmt wird. Bei unretardierter Anwendung ist dagegen in der frühen Nacht ein Maximum erreicht und am frühen Morgen ein Minimum“, führte Jost aus. Hinzu kommt, dass sich Patienten meist nicht an die besprochenen Einnahmezeiten halten (1). Gerade bei unretardierten Präparaten potenziert dies das Risiko für Wirkspiegelschwankungen.

Bei 1x täglicher Gabe einer Medikation nehmen zudem deutlich mehr Patienten die verschriebene Tagesdosis ein als bei Teilgaben (1). Der Experte unterstrich die Bedeutung einer adäquaten Therapie ab Diagnosestellung. „Viele Patienten erhalten einen späten oder zeitlich verzögerten Therapiebeginn und zu geringe Medikation. PD Dr. Ebersbach, Chefarzt des Neurologischen Fachkrankenhauses Bewegungsstörungen/Parkinson Beelitz-Heilstätten ergänzte: „Die aktuellen Leitlinien der DGN empfehlen die medikamentöse Therapie früh im Krankheitsverlauf zu beginnen(2).“ Bei verzögertem Einsatz gingen dagegen therapeutische Effekte verloren.

Fehldosierungen vermeiden

Besondere Vorsicht ist bei einem Präparatewechsel geboten. Bei Generika ist eine Abweichung der Gesamtresorption von bis zu 25% über und 20% unter der des Originators gestattet. Bei einem Austausch mit generischen Präparaten kann es daher zu einer unbeabsichtigten Änderung der effektiven Dosis um bis zu 45% kommen. Häufig ist demnach eine Neueinstellung notwendig. Den Unterschieden in der Bioverfügbarkeit wird jedoch nicht Rechnung getragen, wenn in der Apotheke ein Alternativpräparat abgegeben wird.

Auf ausreichende Charakterisierung und konstante Fertigungsstandarts achten

Auch eine ausreichende Charakterisierung der Pharmakokinetik und gleichbleibende Fertigungsbedingungen sind bei generischen Präparaten nicht unbedingt gewährleistet: Bioäquivalenzstudien im Rahmen der Zulassung beschreiben die Gesamtresorption bei wenigen gesunden Personen ohne Berücksichtigung der Kinetik. „Bei dieser Betrachtungsweise sind z.B. ein retardiertes und ein unretardiertes Präparat identisch“, erläuterte Jost. Auch parkinson-spezifischen Besonderheiten, wie z.B. eine verminderte Darmmotilität, keine Rechnung getragen.

Die Fertigungsbedingungen und damit verbunden die erzielten Wirkspiegel variieren nicht nur zwischen den Anbietern, es werden - etwa um Bedarfssteigerungen zu decken - mitunter auch Chargen aus unterschiedlichen Produktionsstätten aufgekauft. Somit können auch ohne Präparatewechsel hohe Schwankungen bezüglich der Resorption auftreten. Dabei wären gerade im Gesundheitsmarkt strenge Maßstäbe bezüglich nachgewiesener und gleichbleibender Qualität gefordert.

Eine geeignete Medikation sollte mit körperlichen und kognitiven Übungen ergänzt werden, um ihre volle Wirksamkeit zu entfalten. Dieser Synergieeffekt zeigt sich etwa darin, dass die Besserung der Symptomatik unter dopaminerger Medikation in der intensiver benutzten Hand deutlich stärker ausfällt als in der anderen.3 „Ziel ist eine maximale Lebensqualität bis zur Spätphase. Vor diesem Zeitraum kann mit gutem Management und einem multimodalen Ansatz viel erreicht werden“, resümierte Jost.

Literaturhinweise:
(1) Grosset D et al Mov Disord 2009; 24:826-832
(2) Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie; Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, Thieme Verlag Stuttgart, 5. Auflage, 2012, ISBN 9783131324153
(3) Kang Neurology 2012; 78:1146-1149

Quelle: Boehringer Ingelheim


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