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Medizin

25. Januar 2017 Dyslipidämien: Konsequente LDL-Senkung bei kardiovaskulären Hochrisikopatienten

Das Update der europäischen Leitlinien zum Management von Dyslipidämien betont die Wichtigkeit, erhöhte LDL-Cholesterinwerte speziell bei kardiovaskulären Hochrisikopatienten konsequent zu senken (1). Jede Reduktion des LDL-Cholesterins um 1 mmol/l (38,7 mg/dl) kann schwere kardiovaskuläre Ereignisse um 24% und das Schlaganfallrisiko um insgesamt 15% verringern, verbunden mit einer Senkung der Gesamtmortalität um 10% (Männer) bzw. 9% (Frauen) (2). Statine bleiben die Mittel der ersten Wahl bei der medikamentösen Therapie. Aufgrund der positiven Ergebnisse der IMPROVE-IT-Studie (3,4) wird die Kombination Statin plus Ezetimib wie in Atorvastatin plus Ezetimib (Tioblis®) jetzt an zweiter Stelle nach Statin einem empfohlen, wenn der LDL-Zielwert nach einem Statin alleine nicht erreicht wird.
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Eine an Zielwerten orientierte lipidsenkende Therapie in Abhängigkeit vom individuellen Risiko der Hypercholesterinämie-Patienten wird auch weiterhin empfohlen (siehe Tab. 1). Neu ist, dass die Zielwerte bei bislang unbehandelten Hypercholesterinämie-Patienten mit hohem bis sehr hohem kardiovaskulärem Risiko sogar unter den nominalen Zielwerten liegen sollen. Für diese Patienten ohne lipidsenkende Therapie wird eine mindestens 50%-ige Senkung bei niedrigen Ausgangs-LDL-Cholesterinwerten empfohlen. Das bedeutet: Bei einem Hypercholesterinämie-Patienten mit Hypertonie und vorherigem Schlaganfall sollte das LDL-Cholesterin bei einem Ausgangswert von 110 mg/dl (2,8 mmol/l) auf  mindestens 55 mg/dl (1,6 mmol/l) gesenkt werden. Diese Neuerung der Leitlinie unterstreicht, was die  IMRPOVE-IT-Studie (3,4) gezeigt hat: Ein tiefer LDL-Wert ist langfristig der richtige Weg, um das Risiko kardiovaskulärer Ereignisse zu reduzieren. Weiteren Aufschluss werden die im nächsten Jahr erwarteten Langzeitdaten der PCSK9-Antikörper geben.

Risikogruppen stärker differenziert

In den aktualisierten Leitlinien werden zudem die Risikogruppen noch stärker differenziert (siehe Tab.1). Zur Gruppe der Patienten mit einem sehr hohen kardiovaskulären Risiko zählen nun beispielsweise auch Patienten nach einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) oder Patienten mit signifikanten Plaques – nachgewiesen durch eine Koronarangiographie oder einen Carotis-Ultraschall. Menschen mit Diabetes ohne Endorganschäden oder Risikofaktoren gelten, analog zu den Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG), als Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko (LDL-Zielwert von < 100 mg/dl  bzw. < 2,6 mmol/l (1,5).
 
Tab. 1: Aktuelle Leitlinien zum Dyslipidämie-Management (ESC/EAS) (1).

Kombinationstherapie aus Statin und Ezetimib an zweiter Stelle des Therapieschemas

Zur initialen Standardtherapie sind Statine empfohlen, die bis zur höchsten empfohlenen oder tolerierten Dosis verabreicht werden sollen (1). Wird das Therapieziel mit einem Statin alleine nicht erreicht, sollte die Kombination eines Statins mit Ezetimib wie in Tioblis® (Atorvastatin plus Ezetimib) erwogen werden. Denn eine Verdoppelung der Statin-Dosis führt im Schnitt nur zu einer zusätzlichen LDL-Cholesterin-Senkung von 6% (6) und ist mit einer teilweise sogar überproportionalen Zunahme des Nebenwirkungsrisikos assoziiert (7). Die Kombination Atorvastatin plus Ezetimib (40 mg/10 mg) senkte die LDL-Werte dagegen signifikant stärker (27%) als eine Verdopplung der Statin-Monotherapie (80 mg) (11%) (8).

Begleitend zu jeder medikamentösen lipidsenkenden Therapie wird immer auch die Optimierung von Ernährung und Bewegung sowie die Therapie weiterer Risikofaktoren wie Gewicht, Blutdruck oder Blutzucker empfohlen. Darauf wird in den aktuellen Leitlinien intensiver eingegangen als bisher.

Quelle: Berlin-Chemie

Literatur:

(1) 2016 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2016. doi: (10.1093/eurheartj/ehw272)
(2) Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators, Fulcher J et al. Lancet 2015; 385: 1397-1405
(3) Cannon CP et al. NEJM 2015; 372: 2387-2397
(4) Murphy SA et al. JACC 2016; 67: 353-361
(5) Landgraf R et al. Praxisempfehlungen DDG/DGIM Diabetologie 2016; 11 (Suppl2):S117-S129
(6) Knopp RH. N Engl J Med 1999; 341 (7): 498-511
(7) Leitersdorf E. Eur Heart J Supplements (2001) 3 (Supplement E), E17-E23
(8) Leiter LA et al. Am J Cardiol 2008 Dec 1;102(11):1495-1501


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