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Medizin

30. April 2020 Eisenmangel bei chronischer Herzinsuffizienz: Eklatante Unterversorgung bezüglich Diagnostik und Therapie

In aktuellen Studien (1, 2) wurden die wenigsten Patienten mit Herzinsuffizienz auf einen Eisenmangel hin untersucht und bei Therapiebedarf die wenigsten davon mit i.v. Eisencarboxymaltose behandelt. Für die Betroffenen stellt diese Unterbehandlung ein erhebliches Risiko dar. Denn ein Eisenmangel kann die Leistungsfähigkeit (3, 4) und die Lebensqualität (5, 6) beeinträchtigen und geht mit einer schlechteren Prognose (3, 7, 8) einher. Weiter zeigte eine retrospektive Analyse von Daten, dass herzinsuffiziente Patienten mit Eisenmangel, die i.v. Eisen erhielten, eine signifikant höhere Ein-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit hatten als unbehandelte Patienten (p < 0,01, NYHA-Klassen gepoolt) (2).
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Fachinformation
Rund jeder zweite Patient mit chronischer Herzinsuffizienz (HI) leidet gleichzeitig an einem Eisenmangel mit oder ohne Anämie (8). Unbehandelt kann ein Eisenmangel die Leistungsfähigkeit (3, 4) HI-Symptomatik (8) und Lebensqualität (5, 6) verschlechtern, zudem geht er mit einer erhöhten Hospitalisierungs-Rate (3) und Mortalität (8) einher. Die ESC-Leitlinien (9) empfehlen, alle Patienten mit neu diagnostizierter HI auf einen Eisenmangel hin zu untersuchen und bei symptomatischen Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion und Eisenmangel eine intravenöse (i.v.) Behandlung mit i.v. Eisencarboxymaltose (ferinject®) (10) in Betracht zu ziehen. Ziel des Ausgleichs eines Eisendefizits ist es, die Symptome der HI zu lindern sowie die Leistungsfähigkeit und Lebensqualität zu verbessern (Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad A) (9). Diese Empfehlungen werden im Praxisalltag aber offenbar nur selten berücksichtigt (1).

Massives Versorgungsdefizit wird immer klarer

Laut einer retrospektiven Studie mit 10.381 hospitalisierten HI-Patienten wurde bei lediglich 158 der Eisenstatus erfasst (1). 69% von ihnen wiesen einen Eisenmangel auf, wobei davon 21%, also 23 Patienten, eine Substitution mit intravenösem Eisen erhielten (1). Ein vergleichbar düsteres Bild
zeichnet die Auswertung von Daten der angewandten Gesundheitsforschung Berlin, in der die Daten von 172.394 HI-Patienten eingingen (2). Darin wurden 11,1% mit einem Eisenmangel oder einer Eisenmangelanämie diagnostiziert oder hatten Medikamente zur Eisensubstitution, ein alleiniger Eisenmangel wurde bei 0,9% festgestellt (2). Dies steht in krassem Widerspruch zu den Erkenntnissen über die Prävalenz in diesem Kollektiv (11).
Das Versorgungsdefizit setzte sich auch bei der Therapie fort. Lediglich 43,9% der Patienten mit Eisenmangel oder Eisenmangelanämie erhielten eine Eisensubstitution – 37,9% mit oralem und 6% mit intravenösem Eisen (2). Die Autoren beider Studien ziehen den Schluss, dass der Eisenmangel bzw. die Eisenmangelanämie bei HI-Patienten im klinischen Alltag zu selten diagnostiziert werden, und wenn doch, dass dann viel zu selten eine leitliniengerechte Behandlung erfolgt (1, 2).

Überzeugende Evidenz für den Nutzen von i.v. Eisencarboxymaltose

Diese Ergebnisse sind besorgniserregend, zumal der Nutzen der intravenösen Eisensubstitution mit Eisencarboxymaltose gut belegt ist (12-14). Hinzu kommt, dass der Eisenmangel von CHI-Patienten sowohl zu selten, als auch, entgegen des Vorschlags der Leitlinien (9), mit oralen Eisenpräparaten behandelt wird (2). Dabei kann es mit der oralen Substitution mehr als 6 Monate dauern, bis die Eisenspeicher aufgefüllt sind (15) – Zeit, die den CHI-Patienten in der Behandlung des Eisenmangels fehlt, da sich der Eisenmangel auf die Symptomatik dieser Patienten fortlaufend auswirken und diese verschlechtern kann (8). In der IRONOUT-HF-Studie konnte gezeigt werden, dass bei Patienten mit systolischer HI und Eisenmangel die Behandlung mit oralem Eisen-Polysaccharid die Leistungsfähigkeit gegenüber Placebo nicht verbessert (16). Die orale Behandlung wird von den Leitlinien nicht empfohlen, sondern ausdrücklich eine intravenöse Eisensubstitution mit Eisencarboxymaltose (9).

Hohe Tablettenlast und schlechte Compliance

Ein möglicher Grund für die eingeschränkte Wirksamkeit von oralem Eisen kann der Hepcidin-Block sein: CHI-Patienten tragen stets chronische Entzündungsherde im Körper (17). Bei dieser Parainflammation werden unter anderem Zytokine freigesetzt (17), die ihrerseits wiederrum die Expression des Leberenzyms Hepcidin hochregulieren (18). Hepcidin verhindert die Aufnahme von Eisen aus dem Darm, das z.B. über orale Eisensubstitute zugeführt wird (18). Diese zeigen bei CHI-Patienten mit Eisenmangel demzufolge eine mangelhafte Resorption und in der Folge eine niedrige Bioverfügbarkeit. Patienten haben in der Regel eine hohe Tablettenlast und es lässt sich oft eine schlechte Compliance beobachten (15). Der Hepcidin-Block kann zuverlässig durch eine intravenöse Eisensubstitution umgangen werden. In der Folge steht genügend Eisen für die Gewebe zur Verfügung (15).

Verbesserte Lebensqualität

Der Nutzen der intravenösen Eisensubstitution mit Eisencarboxymaltose ist gut belegt. In den randomisierten, doppelblinden und Placebo-kontrollierten klinischen Studien FAIR-HF12 und CONFIRM-HF13 verbesserte i.v. Eisencarboxymaltose die Leistungsfähigkeit und Lebensqualität sowie die CHI-bedingte Symptomatik deutlich (12, 13). Die Studie EFFECT-HF zeigte zudem, dass die körperliche Leistungsfähigkeit bei mit Eisencarboxymaltose behandelten Patienten über 24 Wochen aufrecht erhalten blieb, während sie in der Kontrollgruppe mit Standardbehandlung zurückging (p=0,02) (14).

Quelle: Vifor Pharma

Literatur:

(1) Mistry R et al. Ann Hematol. 2019; 98(10): 2293–2297. (retrospective Analyse (n=10.381))
(2) Jacob C et al. ESC Heart Fail. 2019; 6(4): 840–855. (retrospective Analyse (n = 3.799.392)
(3) Martens P et al. Acta Cardiol 2018; 73(2): 115–123. (monozentrische, prospektive Beobachtungsstudie
(n = 1.197))
(4) Jankowska EA et al. J Cardiac Fail 2011; 17(11): 899–906 (prospektive Beobachtungsstudie (n = 443))
(5) Comin-Colet J et al. 2013; 15: 1164–1172. (monozentrische, prospektive Beobachtungsstudie (n = 552))
(6) Enjuanes C et al. Int J Cardiol 2014; 174: 268–275. (prospektive Beobachtungsstudie (n = 1.278))
(7) Okonko DO et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 1241–1251. (prospektive Beobachtungsstudie (n = 157))
(8) Klip IT et al. Am Heart J 2013; 165: 575–582. (internationale, multizentrische, prospektive
Beobachtungsstudie (n = 1.506))
(9) Ponikowski P et al. Eur J Heart Fail 2016; 18 (8): 891–975.
(10) Fachinformation ferinject®, in der jeweils gültigen Fassung.
(11) Cleland JGF et al. JAMA Cardiol. 2016; 1(5): 539–547. (fortlaufende Beobachtungsstudie (n = 4.456))
(12) Anker SD et al. N Engl J Med 2009; 361: 2436–2448. (maskierte, Placebo-kontrollierte randomisierte
Studie – Goldstandard (n = 459))
(13) Ponikowski P et al. Eur Heart J 2015; 36: 657–668. (doppelt-maskierte, Placebo-kontrollierte
randomisierte Studie – Goldstandard (n = 304))
(14) Van Veldhuisen DJ et al. Circulation 2017; 136(15): 1374–1383. (kontrollierte randomisierte Studie
(n = 172))


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