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Medizin

17. September 2013 Elvitegravir-Fixkombination bei HIV: Geringerer Nutzen für therapienaive Patienten

Seit Mai 2013 ist die Wirkstoffkombination Elvitegravir, Cobicistat, Emtricitabin und Tenofovirdisoproxil (Elvitegravir-Fixkombination, Handelsname Stribild) zur Behandlung Erwachsener zugelassen, die mit dem Humanen Immundefizienzvirus vom Typ 1 (HIV-1) infiziert sind. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat in einer frühen Nutzenbewertung gemäß Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz (AMNOG) überprüft, ob für diese Kombination gegenüber der bisherigen Standardtherapie ein Zusatznutzen belegt ist. Das ist nicht der Fall: Für vorbehandelte Patientinnen und Patienten liegen keine aussagekräftigen Daten vor, und bei therapienaiven Patienten überwiegen die Nachteile. Insbesondere AIDS-Erkrankungen und schwerwiegende Nebenwirkungen treten häufiger auf als bei der zweckmäßigen Vergleichstherapie

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Zwei zweckmäßige Vergleichstherapien

Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat, dem Zulassungsstatus entsprechend, zwei zweckmäßige Vergleichstherapien festgelegt: Therapienaive, also bislang nicht gegen HIV behandelte Patienten sollten Efavirenz in Kombination mit Tenofovir und Emtricitabin oder in Kombination mit Abacavir und Lamivudin erhalten. Bei vorbehandelten Patienten sollte die Therapie individuell gestaltet werden, je nachdem, ob in der Vorbehandlung zum Beispiel Resistenzen oder schwere Nebenwirkungen aufgetreten waren.

Mehr AIDS-Erkrankungen bei therapienaiven Patienten

Für bislang nicht gegen HIV behandelte Patienten lagen zwei geeignete randomisierte kontrollierte Studien von ausreichender Dauer (48 und 96 Wochen) vor. Im Hinblick auf Todesfälle (Endpunkt Mortalität) gab es keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen der Elvitegravir-Fixkombination und der Efavirenz-Kombination. Für den Endpunkt Morbidität ergab sich ein Hinweis auf einen geringeren Nutzen, da unter der Elvitegravir-Fixkombination mehr AIDS-definierende Ereignisse auftraten: etwa 23 von 1.000 gegenüber 3 von 1.000 bei der Vergleichstherapie. Zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität machen die Studien keine Angaben.

Vor- und Nachteile bei den Nebenwirkungen

Bei den Nebenwirkungen und Behandlungsabbrüchen ist das Bild komplex: Die vom Hersteller herangezogenen Studien wurden in den USA und Puerto Rico durchgeführt und umfassten sowohl weiße als auch nicht weiße Patientinnen und Patienten. Die Häufigkeit mehrerer Nebenwirkungen war von der ethnischen Zugehörigkeit der Patienten abhängig. Daher wurden die Vor- und Nachteile der Fixkombination gegenüber der Vergleichstherapie jeweils für diese beiden Subgruppen getrennt ermittelt.

Unter der Elvitegravir-Fixkombination traten bei nicht vorbehandelten Patientinnen und Patienten Hautausschläge sowie Erkrankungen des Nervensystems wie Schwindel oder Kopfschmerzen seltener auf. Nicht weiße Studienteilnehmer brachen die Behandlung auch seltener wegen Nebenwirkungen ab als in der Vergleichsgruppe. Andererseits traten schwerwiegende unerwünschte Ereignisse und Nierenerkrankungen bei einer Behandlung mit der Elvitegravir-Fixkombination häufiger auf.

Negative Effekte überwiegen

Das Ausmaß der ermittelten negativen Effekte der Fixkombination überwiegt das Ausmaß der Vorteile deutlich. Insgesamt ergibt sich für therapienaive Patienten ein Hinweis auf einen geringeren Nutzen der Elvitegravir-Fixkombination gegenüber der Efavirenz-Kombination.

Für vorbehandelte Patienten legte der Hersteller keine Studie vor, in der die Vergleichstherapien erkennbar an die Ergebnisse der Vorbehandlung angepasst wurden. Stattdessen kam eine kleine Auswahl präspezifizierter antiviraler Substanzen zum Einsatz, wobei in den Studien zudem nur Patienten untersucht wurden, die noch gar nicht vorbehandelt waren. Ein Zusatznutzen für vorbehandelte Patienten ist daher nicht belegt.

G-BA beschließt über Ausmaß des Zusatznutzens

Die Dossierbewertung ist Teil des Gesamtverfahrens zur frühen Nutzenbewertung, das der G-BA leitet. Nach der Publikation von Herstellerdossier und Dossierbewertung führt der G-BA ein Stellungnahmeverfahren durch, das ergänzende Informationen liefern und in der Folge zu einer veränderten Nutzenbewertung führen kann. Der G-BA trifft einen Beschluss über das Ausmaß des Zusatznutzens, der die frühe Nutzenbewertung abschließt.

Quelle: Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG)


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