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Medizin

27. Januar 2017 Experteninterview: Antibiotikaresistenzen erschweren Typhus-Behandlung

Die Therapie des Typhus wird in den letzten Jahren durch Antibiotikaresistenzen zunehmend schwieriger. Eine kürzlich im Lancet Infectious Diseases publizierte nepalesische Studie musste wegen hochresistenter Typhus-Stämme gegen die beiden Antibiotika Ciprofloxacin und Gatifloxacin sogar abgebrochen werden (1). Es wird davon ausgegangen, dass sich die hochresistenten Stämme weiter ausbreiten werden (2). Reisende in Endemiegebiete sollten deshalb vorbeugende Maßnahmen treffen. Besonders gefährdet seien beispielsweise Ältere und Personen mit reduzierter Magensäureproduktion unter Protonenpumpenhemmer-Therapie. Prof. Dr. med. Tomas Jelinek, Medizinischer Direktor des Berliner Centrum für Reise- und Tropenmedizin und wissenschaftlicher Leiter des Centrum für Reise- und Tropenmedizin Düsseldorf, spricht im Interview über die Gefahr einer Typhus-Erkrankung und Möglichkeiten, eine Ansteckung zu verhindern.
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Fachinformation
Herr Professor Jelinek, wie wahrscheinlich ist eine Typhuserkrankung bei Reisen in Endemiegebiete?

„Die Ansteckungsgefahr ist schwer in Zahlen zu fassen. Einerseits haben wir offiziell ans Robert-Koch-Institut gemeldete Fallzahlen von etwa 50-90 Patienten pro Jahr. Das klingt erstmal nach nicht besonders viel. Man muss allerdings davon ausgehen, dass eine größere Zahl an Typhus-Fällen entweder nicht gemeldet oder auch gar nicht korrekt diagnostiziert wird. Dies betrifft vor allem Personen mit milderen Verläufen und Infizierte, die das Bakterium ausscheiden, ohne selbst Symptome zu entwickeln. Untersuchungen bei Reiserückkehrern aus tropischen und subtropischen Gebieten in westliche Länder zeigen, dass Typhus in den letzten Jahren häufiger geworden ist als etwa eine Infektion mit Hepatitis A. Während bei einem von 3.300 Reiserückkehrern Typhus festgestellt wurde, war nur etwa einer von 8.000 von Hepatitis A betroffen. Das liegt einerseits daran, dass gegen Hepatitis A effektiv geimpft wird – aber auch an steigenden Fallzahlen bei Typhus.“

Wie ist der klassische Verlauf einer Typhus-Erkrankung?

„Üblicherweise wird Salmonella typhi über verunreinigte Nahrung aufgenommen. Dabei genügt bereits eine sehr niedrige Infektionsdosis von wenigen 1.000 Bakterien. Diese besiedeln zunächst die Darmwand. Dort docken sie über das Vi-Antigen an und können dann eindringen. In weiterer Folge lähmen die Salmonellen die Darmwand und führen zu Verstopfung. Dadurch wird ihre Ausbreitung weiter begünstigt. Die Bakterien wandern dann weiter in die Lymphknoten des Darmes, werden von Phagozyten in andere immunkompetente Organe wie Leber und Milz transportiert und gelangen schließlich ins Knochenmark. Es entsteht dann ein septisches Krankheitsbild mit rasenden Kopfschmerzen, Fieber und einem lebensbedrohlichen Zustand. Erst nach Besserung der Sepsis entsteht ein erbsbreiartiger Durchfall, über den dann in hoher Konzentration Bakterien ausgeschieden werden. Auch nach Abheilen der Erkrankung scheiden etwa 5% der Infizierten weiter Salmonella typhi mit dem Stuhl aus. Bei diesen Dauerausscheidern haben sich die Typhusbakterien in die Gallenwege zurückgezogen. Diese Menschen sind hochansteckend und stellen eine Gefahr dar, wenn sie mit der Verteilung von Nahrungsmitteln oder etwa der Betreuung von Kranken betraut sind.“

Welche Reisenden sind besonders gefährdet, an Typhus zu erkranken?

„Besonders gefährdet sind Personen mit reduzierter Magensäureproduktion, etwa durch eine Behandlung mit Protonenpumpenhemmer oder auch altersbedingt. Auch ein verlängerter Aufenthalt erhöht das Infektionsrisiko statistisch. Und natürlich spielen auch die hygienischen Bedingungen eine Rolle. Wer Straßenstände und Ähnliches als Nahrungsquelle nutzt, ist eher gefährdet als jemand, der sich bei Vollpension im Luxushotel aufhält – ein Risiko bleibt allerdings auch dort bestehen. Am häufigsten betroffen sind Abenteuerreisende und Personen, die in diesen Regionen Freunde und Verwandte besuchen.“

Wie hoch schätzen Sie die Gefahr der zunehmenden Antibiotikaresistenzen ein?

„Ich weiß von nepalesischen Kollegen, die sich wissenschaftlich mit diesem Thema beschäftigen, dass es dort erhebliche Probleme gibt, Typhus zu behandeln. Die Resistenzrate gegen Gatifloxacin liegt in Nepal bei 26%. Die Studie, die dieses Ergebnis zeigte, musste wegen der hohen Resistenzraten gegen Gatifloxacin und Ciprofloxacin sogar vorzeitig beendet werden. Gatifloxacin galt bislang als Reservemittel aus der Gruppe der Chinolone. Dies bedeutet ein großes Problem für die einheimische Bevölkerung – aber auch für Reisende in diese Gebiete.“

Wie kann man sich am besten vor einer Typhuserkrankung schützen?

„Die üblichen Verhaltensregeln auf Reisen wie „Cook it, boil it, peel it or leave it“ sind aufgrund der geringen Infektionsdosis bei Typhus nur wenig wirksam. Dennoch sollte man beim Essen natürlich auf Hygiene achten. In manchen Fällen kann es sinnvoll sein, Protonenpumpenhemmer o.Ä. vor Reiseantritt abzusetzen. Einen wirklich wirksamen Schutz können diese Maßnahmen allerdings nicht bieten.

Empfehlenswert ist bei Reisen in Endemiegebiete immer auch eine Impfung gegen Typhus. Es gibt hier zwei verschiedene Prinzipien: Einerseits die Immunisierung gegen das Invasivitäts-Antigen, das Vi-Antigen mit einem Polysaccharid-Impfstoff, anderseits die Lebendimpfung mit einer stark abgeschwächten Bakterienkultur mit einer daraus resultierenden Darmimmunität. Die Darmimmunität bietet einen sehr frühen Schutz gegen die Oberflächenbestandteile von Salmonella typhi, das Kapsel- und Geißel-Antigen, und kann schon die Ansiedelung im Darm verhindern.“

Worin unterscheiden sich die orale Typhus-Impfung und der Polysaccharid-Impfstoff?

Ein Vorteil der oralen Impfung ist eine gewisse Kreuzimmunität auch gegen Paratyphus, weil das Kapsel- und Geißelantigen vor allem bei Paratyphus A und B sehr ähnlich ist. Die daraus resultierende Schutzrate beträgt etwa 40-50%. Für Spritzenphobiker ist auch die orale Verabreichung günstig. Auch die bei Polysaccharid-Impfstoffen beobachtete "Hyporesponsiveness", also das Phänomen, dass der Impfschutz bei mehreren Impfungen hintereinander abnimmt, existiert beim Schluckimpfstoff nicht. Die Hyporesponsiveness kann vor allem bei Patienten, die häufiger in Endemiegebiete reisen, ein Problem sein.

Ein Nachteil der Schluckimpfstoff ist allerdings die Tatsache, dass der Impfstoff zuhause im Kühlschrank gelagert werden muss. Hier passieren immer wieder Fehler. Zudem beträgt die Schutzdauer der Schluckimpfung ein Jahr – verglichen mit drei Jahren beim Polysaccharidimpfstoff.“

Sind im Rahmen der Typhus-Impfung Abstände zu anderen Lebend- oder Tot-Impfstoffen einzuhalten?

„Nein, das ist sehr unkompliziert. Die Typhus-Impfung kann gut mit allen anderen Impfungen kombiniert werden. Es gibt auch einige Studien, die das belegen. Zwar gilt bei Lebend-Impfungen grundsätzlich die Empfehlung, sie entweder gemeinsam mit anderen Impfungen zu verabreichen oder mit vier Wochen Abstand. Da die Schluckimpfung gegen Typhus allerdings ausschließlich im Darm wirkt, ist sie eine Ausnahme von dieser Regel. Es ist also egal, ob gleichzeitig geimpft wird oder mit einem beliebigen Abstand zwischen den Impfungen.“

Herr Professor Jelinek, wir danken für das Gespräch!

Quelle: Pharma K Medical

Literatur:

(1) Arjyal A, Basnyat B, Nhan HT et al.
Gatifloxacin versus ceftriaxone for uncomplicated enteric fever in Nepal: an open-label, two-centre, randomised controlled trial
Lancet Infect Dis. 2016 May; 16(5): 535–545. doi:  10.1016/S1473-3099(15)00530-7
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4835582/
(2) Ryan ET.
Troubling news from Asia about treating enteric fever: a coming storm
Lancet Infect Dis 2016; 16: 508-509
http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(15)00542-3/abstract


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