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Medizin

25. Februar 2019 Harninkontinenz: Alternative Anticholinergika

Mit dem demografischen Wandel und steigendem Anteil der Über-65-Jährigen nimmt die Bedeutung der Harninkontinenz und ihrer Therapiemöglichkeiten im Alter zu, wie auf der Fortbildungstagung „Operative Therapiekonzepte bei primärer OAB“ in Berlin deutlich wurde. Eine wichtige Rolle spielen im Senium medikamentöse Optionen ohne anticholinerges Potenzial.
Seit Anfang des Jahres liegt das Leitlinienupdate 2019 zur S2e-Leitlinie „Harninkontinenz“ der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie vor. Neu eingebracht wurde ein Kapitel zu Mirabegron (BETMIGATM) bei der medikamentösen Therapie der Überaktiven Blase (overactive bladder, OAB): Der Beta-3-Adrenorezeptoragonist bietet eine wirksame und zugelassene Substanz mit einem nicht-anticholinergen Wirkmechanismus in der OAB-Therapie (Evidenzgrad I, Empfehlungsgrad A, 100%) (1,2).

Leitlinien-Update

Pünktlich zum Ablauf des Leitlinien-Updates 2014 hat die Arbeitsgruppe Inkontinenz unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) nun ein neues Update der S2e-Leitlinie „Harninkontinenz bei geriatrischen Patienten, Diagnostik und Therapie“ veröffentlicht. Unter primärer Berücksichtigung randomisierter, doppelblinder und Placebo-kontrollierter Studien wurden nahezu alle Kapitel überarbeitet. Zu den neu eingebrachten Aspekten in der medikamentösen Therapie zählt auch die Behandlung der OAB mit Mirabegron (BETMIGATM) in einem eigenen Kapitel (2). Der starke und selektive Beta-3-Adrenorezeptoragonist ist für die symptomatische Therapie von imperativem Harndrang, erhöhter Miktionsfrequenz und/oder Dranginkontinenz indiziert, die bei Erwachsenen mit OAB auftreten können (3).

Die DGG-Leitlinien weisen darauf hin, dass Mirabegron über einen grundlegend anderen Wirkmechanismus verfügt als Anticholinergika und über die Stimulation von Beta-3-Adrenorezeptoren die Detrusor-Relaxation in der Speicherphase der Harnblase fördert. Bezogen auf die Wirksamkeit in der OAB-Therapie mit nicht-anticholinergem Wirkmechanismus sprechen die DGG-Leitlinien Mirabegron auf der Basis von Stufe-I-Evidenz den höchsten Empfehlungsgrad A zu (Evidenzgrad I, Empfehlungsgrad A, 100%) (1).

Marker-Nebenwirkung Mundtrockenheit mit Mirabegron auf Placebo-Niveau

Therapielimitierend für eine anticholinerge Therapie sind unerwünschte Effekte, die sich durch die Hemmung der Acetylcholin-Effekte häufig auch an Organsystemen jenseits des Harnblasendetrusors manifestieren: Sie reichen beim (älteren) OAB-Patienten von der objektiv harmlosen, aber subjektiv belastenden Mundtrockenheit über Glaukomauslösung, Obstipation, Restharnbildung bis hin zu potenziellen ZNS-assoziierten Nebenwirkungen wie z.B. eine Beeinträchtigung bzw. Verschlechterung der Kognition, Auslösung deliranter Zustände oder parkinsonoider Symptome (1).

Bessere Adhärenz

Die Rate für Mundtrockenheit, die auch als „Marker-Nebenwirkung“ für Anticholinergika gilt, unter Mirabegron liegt auf Placebo-Niveau (1). Den DGG-Leitlinien zufolge erklärt dieser Vorteil möglicherweise auch das bessere Adhärenzverhalten der Patienten mit Mirabegron vs. Anticholinergika: Wie eine Real-World-Analyse auf Basis von Versichertendaten ergab, blieben 44% der Mirabegron-behandelten Patienten vs. 31% der Patienten unter einer anticholinergen Therapie über eine Beobachtungsdauer von 12 Monaten adhärent (1,4). Die Entscheidung zwischen einer Primärtherapie mit Anticholinergika oder Mirabegron ist den Empfehlungen der DGG-Leitlinien zufolge in Abhängigkeit vom individuellem Risikoprofil und der patientenindividuellen Anfälligkeit für Nebenwirkungen zu treffen (Evidenzgrad IV, Empfehlungsgrad IV, 100%) (1). Mirabegron wird insbesondere für Patienten empfohlen, die ungenügend auf eine anticholinerge Therapie ansprechen oder unter potenziell gefährdenden anticholinergen Nebenwirkungen oder Kontraindikationen aufweisen (Evidenzgrad IV, Empfehlungsgrad IV, 100%) (1). Bei ungenügender Symptomkontrolle sprechen sich die DGG-Leitlinien dafür aus, die Kombination eines Anticholinergikums mit Mirabegron einer invasiven Therapiemaßnahme vorrangig in Betracht zu ziehen (Evidenzgrad IV, Empfehlungsgrad IV, 100%) (1,5).

Therapiekaskade bei OAB

Am Anfang des modernen OAB-Therapiealgorithmus stehen – nach den basisdiagnostischen Maßnahmen und dem Ausschluss kausaler Ursachen – konservative Therapiemaßnahmen wie die Besprechung und Modifikation von Lebensgewohnheiten (z.B. Trink- und Toilettenprotokoll), Stressbewältigung, Blasentraining und Beckenbodentraining (Verhaltenstraining und Physiotherapie), erklärte Dr. Andrea Lippkowski, Berlin (6). Auch könne eine lokale (vaginale) Östrogenisierung dazu beitragen, OAB Symptome zu verbessern (7). Die intravesikale Injektion von Botulinumtoxin A setze sie in der Regel nach Versagen der medikamentösen Therapieansätze mit Anticholinergika und dem Beta-3-Adrenorezeptoragonisten Mirabegron ein, so Lippkoswki. Nach Ausschöpfung der konservativ-medikamentösen Therapiemöglichkeiten und als minimal-invasive Therapiealternative komme noch die sakrale Neuromodulation in Betracht.

Therapie von Beckenbodenfunktionsstörungen

Anlässlich der zertifizierten Fortbildungsveranstaltung „Operative Therapiekonzepte bei primärer OAB mit/ohne Deszensus und bei Mischharninkontinenz“ bot das Ärzteteam der Klinik für Urogynäkologie am DBBZ zudem einen umfassenden und praxisnahen Überblick der Diagnostik und Therapie von Beckenbodenfunktionsstörungen (7). OP-Aufnahmen und Falldarstellungen ermöglichten praktische Einblicke u.a. in die organerhaltende Deszensuschirurgie einschließlich der Faszienrekonstruktion oder die Rekonstruktion von urogenitalen Fisteln und Exstirpation von Urethradivertikeln, welche ebenfalls Harninkontinenz-Beschwerden auslösen können. Frauen mit Beckenbodenfunktionsstörungen haben nach adäquater Diagnostik und fundierter Beratung Anspruch auf ein individuell abgestimmtes modernes Therapieangebot: Da oftmals noch Resignation und
therapeutischer Nihilismus vorherrschten, sei es wichtig, ärztliche Kollegen wie Patienten über die verfügbaren Therapieoptionen und je nach Notwendigkeit auch über die operativen Korrekturmöglichkeiten aufzuklären, betonte Marschke.

Quelle: Astellas

Literatur:

(1) Langfassung der S2e-Leitlinie „Harninkontinenz bei geriatrischen Patienten, Diagnostik und Therapie“. AWMF-Registernummer 084-001; Stand: 2.1.2019. Online unter https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/084-001.html.
(2)  Leitlinienreport zur S2e-Leitlinie 084-001, „Harninkontinenz bei geriatrischen Patienten, Diagnostik und Therapie“; Stand 2.1.2019. Online unter: https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/084-001.html.
(3)  Fachinformation BetmigaTM  25/50 mg Retardtabletten; Stand: 09/2017.
(4)  Sussman D et al. Int J Clin Pract 2017; 71: e12824.
(5)  Gibson W et al. Eur Urol Focus 2017; 3: 629-638.
(6)  Fortbildungsveranstaltung „Operative Therapiekonzepte bei primärer OAB mit/ohne Deszensus und bei Mischharninkontinenz“ am 25. Januar 2019 in Berlin; wissenschaftliche Leitung: Prof. Dr. Ralf Tunn.
(7)  Weber MA et al. PLoS One 2015; 10: e136265.


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