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Medizin

13. Dezember 2016 Hypertonie: Das Risiko des Patienten genau ermitteln

Auch bei einer nur leichten Erhöhung des Blutdrucks besteht oftmals Interventionsbedarf. Gerade wenn noch andere Parameter außerhalb der Normbereiche sind, etwa die Pulswellengeschwindigkeit, erhöht sich das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse erheblich.
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Diese Patienten laufen zudem Gefahr, gravierende Endorganschäden zu erleiden, wie Funktionsverluste der Niere. Wenn eine Initialtherapie indiziert ist, sehen Experten Vorteile für den Einsatz einer Fixkombination. Bei gleicher Effektivität ist dabei mit einer größeren Verträglichkeit zu rechnen.

Dr. med. Johannes Baulmann, Weingarten, stellte einen männlichen Patienten mit einem moderat erhöhten Blutdruck vor. Nach eigenen Messungen betrug dieser systolisch 140 bis 150 mmHg. Bei einer punktuellen Messung in der Praxis wurden rund 160/95 mmHg dokumentiert. Der Patient ist familiär vorbelastet: die Mutter erlitt einen Myokardinfarkt mit 59 Jahren. Die 24h-Messung errechnete einen Mittelwert von 144/73 mmHg. Per Stix war der Befund hinsichtlich Mikroalbuminurie positiv. Baulmann wollte sich bei diesem Patienten einen besseren Eindruck zur generellen Gefäßsituation verschaffen und musste hierbei eine erhöhte Pulswellengeschwindigkeit (PWV) von 11,5 m/sec in der Aorta konstatieren, was auf eine fortgeschrittene Verkalkung schließen lässt.

Erhöhte Pulswellengeschwindigkeit schnellt das Risiko nach oben

Dieser Patient hat mit seinen 53 Jahren eine deutlich erhöhte PWV, was mit Endorganschädigungen assoziiert ist, die offenbar schon begonnen haben, wie der positive Mikroalbuminurie-Befund signalisierte. „Hatte der Patient zuvor ein Risiko von 5 % für ein kardiovaskuläres Ereignis innerhalb der nächste 10 Jahre, so steigt dieses nun erheblich an.“

Dies konnte in einer Studie an 1.968 Menschen mit einem Follow-up von 12,8 Jahren belegt werden. Bei Patienten mit einem Risiko von 5% und mehr erhöhte sich die Sterbewahrscheinlichkeit exponenziell, wenn ein positiver PWV-Befund hinzukam. War die PWV bei letzterer Gruppe unauffällig, betrug die Wahrscheinlichkeit eines kardiovaskulären Todes nach 12,8 Jahren 5%. Mit der zusätzlich erhöhten PWV stieg dieses Risiko auf über 13% (1). Daher ist bei diesem Patienten, resümiert Baulmann, ein dringender Therapiebedarf gegeben.

Prod. Dr. med. Roland Schmieder, Erlangen, sieht bei dieser Patientengruppe Vorteile für die Verabreichung einer Fixkombination aus Perindopril und Amlodipin (Viacoram®). Beide Substanzen gewähren zum einen eine 24-stündige Wirksamkeit. Zum zweiten ist durch die niedrigere Dosierung der Einzelsubstanzen ein deutlich verbessertes Nebenwirkungsprofil zu erwarten. „So ist unter anderem mit zwei Drittel weniger Ödemen zu rechnen als bei Verabreichung der Einzelsubstanzen“, betont der Nephrologe.

Und dies bei mindestens gleich guter Wirksamkeit hinsichtlich der Blutdruck-Absenkung. Die war bei Viacoram® (3,5 mg/2,5 mg) den Einzelsubstanzen Perindopril und Amlodipin, in den jeweiligen Dosen von 5 mg, leicht überlegen. Aber es waren nach kurzer Zeit (2 Monate) unter der Fixkombi mit 43,5% deutlich mehr Patienten im Zielbereich (<140/90 mmHg) als unter den Einzelgaben; dies erlangten unter Perindopril allein 33,3% und unter Amlodipin-Monotherapie 37,9% (2).

Blutfette bei Hypertonikern häufig zu hoch

Kommt ein weiterer Risikofaktor hinzu wie eine Hypercholesterinämie, so Prof. Dr. med. F. P. Limbourg, Hannover, so läst sich die Ereigniswahrscheinlichkeit mittels einer dreifachen Fixkombination drastisch reduzieren. Zu Perindopril und Amlodipin wird noch Atorvastatin hinzugenommen (Triveram®). Der Kardiologe rechnete vor, welche Risikoreduktionen damit erreichbar sind.

Bei einem großen Kollektiv erbrachte eine Senkung des SBP von 3 mmHG unterhalb des Medians bereits eine Reduktion der Wahrscheinlichkeit für kardiovaskuläre Ereignisse um 20%. Ein Reduktion des LDL-C-Werts von 12,2 mg/dl unterhalb des Medians führte allein für sich zu einer Risikoreduktion von 25%. „Addiert man beide Effekte, ergibt sich eine Risikoreduktion von 45%.“

Hochgerechnet wäre eine 90-prozentige Ereignis-Reduktion dann erreicht, wenn der SBP um 10 mmHg und das LDL-C um 40 mg/dl nach unten korrigiert wird (3).

Reimund Freye, Baden-Baden

Quelle: Frühstückssymposium: Individualisierte Hochdrucktherapie – von Anfang an und im Hinblick auf Komorbiditären, im Rahmen des 40. Wissenschaftlichen Kongresses der Deutschen Hochdruckliga, Berlin, 2. Dez. 2016; Veranstalter: Servier

Literatur:

(1) Sehestedt T et al., Eur Heart J 2010;31(7): 883-91
(2) Laurent et al., J Hypertens 2014; 32(e-Suppl 1): e25
(3) Jackevicus CA et al., JAMA 2002;288(4): 462-7


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