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Medizin

03. Juni 2019 Hypertonie: Update zu Definition und Medikation

Ein Blutdruck von ≤ 130/80 mmHg ist das Therapieziel, das die aktuelle ESC/ESH-Leitlinie für die meisten Hypertonie-Patienten empfiehlt. In der Mehrzahl der Fälle kommt man nur mit einer 2- oder 3-fach Kombination so weit. Ein ACE-Hemmer (oder AT1-Blocker) plus ein Kalziumantagonist und/oder ein Diuretikum sind Substanzen der ersten Wahl. Fixkombinationen, die nur einmal täglich eingenommen werden müssen, unterstützen die Adhärenz der Patienten. Und immer gehört auch eine Lebensstiländerung zum Hypertonie-Management.
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Definition Hypertonie: ≤140/90 mmHg

Wie Prof. Dr. med. Roland Schmieder, Erlangen, ausführte, gibt es gute Gründe dafür, dass die Definition einer Hypertonie im neuen Update der ESC/ESH-Leitlinie zum Management der arteriellen Hypertonie (1) bei ≤140/90 mmHg belassen wurde und nicht wie im letzten Update der ACC/AHA-Leitlinie (2) gesenkt wurde. Zum Beispiel zeigen neue Daten aus der deutschen MONICA/KORA-Studie, dass sich bei Patienten mit einem systolischen/diastolischen Blutdruck von 130-139/80-89 mmHg (in der revidierten ACC/AHA-Leitlinie Hypertonie Grad I) keine Zunahme der adjustierten kardiovaskulären Mortalität feststellen lässt (3).

Blutdruckzielwert: <130/80 mmHg

Was in der ESC/ESH-Leitlinie jedoch gesenkt wurde, ist der Blutdruckzielwert:  Die meisten Patienten sollten einen Blutdruck <130/80 mmHg erreichen, falls die Therapie gut toleriert wird, auch ältere Patienten. Erstmals wurde im aktuellen Update auch eine untere Grenze von 120/70 mmHg festgelegt, unter welche der Blutdruck nicht abfallen sollte, da dies mit einem Anstieg des kardiovaskulären Risikos verbunden ist. Das gilt vor allem für Patienten mit stabiler KHK (4).

Polymedikation meistens zu empfehlen

Bei einer Hypertonie Grad 2 (160-179/100-109 mmHg) oder Grad 3 (≥180/110 mmHg) muss ohne weitere Bedingungen eine medikamentöse Therapie begonnen werden. Wenn zusätzliche Risikofaktoren oder eine kardiovaskuläre Erkrankung bestehen, wird dies auch für Patienten mit einer Hypertonie Grad 1 (140-159/90-99 mmHg) empfohlen. Etwa 70% der Hypertonie-Patienten brauchen mehr als ein Medikament, um den Blutdruck-Zielwert zu erreichen, betonte Prof. Dr. med. Bernhard Schwaab, Timmendorfer Strand.

Initialmedikation mit ACE-Hemmer/AT1-Blocker + Kalziumantagonist

Für die initiale Medikation nennt die Leitlinie in erster Linie eine Kombination aus einem ACE-Hemmer oder AT1-Blocker und einem Kalziumantagonisten, am besten als Fixkombination zur einmal täglichen Anwendung, z.B. Perindopril/Amlodipin (VIACORAM®). Diese Präferenz lässt sich gut begründen durch die Ergebnisse der ACCOMPLISH-Studie (5): Bei gleicher Blutdrucksenkung hat eine Benazepril/Amlodipin-Kombination kardiovaskuläre Ereignisse signifikant um 20% stärker gesenkt als Benazepril/Hydrochlorothiazid (HCT). Kommt man mit der RAS-Blocker/Kalziumantagonist-Kombination nicht zum Ziel, gibt man ein Diuretikum hinzu – wiederum am besten als fixe 3-fach Kombination. Mehrere Argumente sprechen dafür, sich hier für Indapamid als dritten Partner zu entscheiden, betonte Schwaab. Das Thiazid-Analogon ist stoffwechselneutral, nicht diabetogen und weist eine über 24 Stunden anhaltende gute blutdrucksenkende Wirkung auf (6). Belegt ist auch eine Reduktion klinischer kardiovaskulärer Ereignisse (7). Als einzige 3-fach Kombination mit Indapamid ist derzeit Perindopril/Amblodipin/Indapamid (VIACORIND®) verfügbar.  

Therapie bei Komorbiditäten

Die häufige Komorbidität Hypertonie und Diabetes ist die Domäne der ACE-Hemmer, wie man aus einer großen Meta-Analyse ableiten kann (8). ACE-Hemmer reduzierten das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse im Vergleich zu Placebo signifikant um 11%. Maßgeblich waren für dieses Ergebnis die Daten der ADVANCE-Studie, in der eine Kombination aus Perindopril und Indapamid (enthalten in BiPreterax® N) eingesetzt wurde (9). „Für Patienten mit Diabetes ist dies die wissenschaftlich am besten untersuchte Kombination“, so Schwaab. Da der Blutdruck von Diabetes-Patienten oft schwer einstellbar ist, wird man noch eine dritte Substanz brauchen. „Hier schließt sich der Kreis wieder zur Fixkombination aus Perindopril, Indapamid und Amlodipin“, so Schwaab.

Anstieg um 30% Serumkreatinin tolerabel

Verschlechtert sich die Nierenfunktion, sollte man den ACE-Hemmer nicht gleich absetzen. Eine aktuelle Analyse aus der ADVANCE-Studie (10) hat gezeigt, dass die Patienten unabhängig von der Nierenfunktion vom ACE-Hemmer profitieren. „Einen Anstieg um 30% Serumkreatinin kann man tolerieren, wobei der Patient natürlich engmaschig überwacht werden muss“, betonte Schwaab.

Adhärenz fördern

Wie Univ. Prof. Dr. med. Bernhard Krämer, Mannheim, ergänzte, gehören zu einer effektiven Hypertonie-Therapie in jedem Stadium Lebensstilmaßnahmen, da diese nachweislich zur Blutdrucksenkung beitragen. Aber der Gesamterfolg der Hypertonietherapie steht und fällt mit der Adhärenz der Patienten, um die man sich in der Praxis intensiv kümmern muss, so Krämer. Fixkombinationen, die nur einmal täglich eingenommen werden müssen, sind hierbei ein wichtiger Beitrag zur Optimierung der Adhärenz. 

Quelle: Servier

Literatur:

(1) Williams B et al. Eur Heart J 2018; 33: 3021-3104.
(2) Whelton PK et al. J Am Coll Cardiol 2018; 71 (19): e127-e248.
(3) Atasoy S et al. Eur Heart J 2019; 40: 732-738.
(4) Vidal-Petiot E et al. Lancet 2016; 388: 2142-2152.
(5) Jamerson K et al. N Engl J Med 2008; 359: 2417-2428.
(6) Roush GC et al. Hypertension 2015; 65: 1041-1046.
(7) Chen P et al. J Hypertens 2015; 28: 1453-1463.
(8) Cheng J et al. JAMA Intern Med 2014; 174: 773-785.
(9) Patel A et al. Lancet 2007; 370: 829-840.
(10) Ohkuma T et al. Hypertension 2019; 73: 84-91.


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