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Medizin

31. August 2017 Interview: Diagnostik und Therapie der Präeklampsie

Präeklampsie ist eine der häufigsten Komplikationen in der Schwangerschaft und tritt in Deutschland bei etwa 2-3% aller Schwangerschaften auf (1). Die Erkrankung kann zu akuten, lebensbedrohlichen Komplikationen wie Krampfanfällen oder HELLP-Syndrom, zu Nieren- und Leberversagen, inneren Blutungen und plötzlicher Plazentaablösung führen. Sie ist damit auch heute neben iatrogener Frühgeburtlichkeit noch Hauptursache von Krankheit und Tod in der Schwangerschaft – sowohl bei der werdenden Mutter als auch beim ungeborenen Kind. Da eine kausale Therapie fehlt und das Leben der Schwangeren akut bedroht sein kann, erscheint die frühzeitige Entbindung in vielen Fällen als die einzig mögliche Lösung – mit erheblichen gesundheitlichen Risiken für das Frühgeborene. Die Pathogenese der Präeklampsie ist noch nicht vollständig geklärt, das macht eine passende medizinische Therapie auch so schwierig. Wie weit die Forschung hier aktuell ist und welche Rolle die Diagnostik der Präeklampsie dabei spielt, erläutert Prof. Dr. Holger Stepan im Interview, anlässlich des diesjährigen Gestose-Kongresses Ende April in Leipzig.
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Am 22. Mai hat die Preeclampsia Foundation den weltweit ersten „World Preeclampsia-Day“ ausgerufen. Warum ist es Ihrer Meinung nach so wichtig, über die Erkrankung aufzuklären?

Der „World Preeclampsia Day“ ist wichtig, um das Bewusstsein für die Krankheit zu schärfen. Viele Menschen, vor allem auch viele Schwangere können mit dem Begriff der Präeklampsie nichts anfangen. Im Vergleich zu anderen großen Volkskrankheiten ist nur eine kleine Population von Menschen betroffen – doch die Folgen können katastrophal und langfristig sein.

Welche Themen wurden beim diesjährigen Gestose-Kongress besonders heiß diskutiert?

Es gibt zwei offene Punkte: Zum einen sind die derzeitigen Therapieansätze weit davon entfernt, in der Routine Anwendung zu finden. Fehlende klinische Studien mit Schwangeren erschweren einen Fortschritt. Auch die langfristige Dispensairebetreuung, d.h. die Nachbetreuung der Frauen nach einer Präeklampsie, ist noch völlig ungeklärt. Dabei ist seit langem bekannt, dass eine Präeklampsie in der Schwangerschaft ein lebenslanges hohes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen der Mutter bedeutet. In unserem Gesundheitssystem ist solch eine Nachsorge nicht implementiert und es ist nicht geregelt, wer diese organisiert und wie diese finanziert wird. Soweit wir das im Rahmen des deutschen Gestose-Kongresses überblickt haben, gibt es derzeit in keinem Land ein wirklich strukturiertes und auch finanziertes Programm für die Nachbetreuung dieser Frauen.

Welche Rolle spielt ein frühzeitiges Erkennen der Erkrankung und welchen Beitrag können Biomarker bei der Vorhersage einer Präeklampsie leisten?

Je besser die Diagnostik, umso früher können auch entsprechende medizinische Maßnahmen eingeleitet werden. Biomarker können ein wertvolles Hilfsmittel für ein Monitoring sein. In der prospektiven nicht-interventionellen internationalen Multicenterstudie PROGNOSIS mit knapp 1.300 Schwangeren konnte der prädiktive Wert der Roche Elecsys Präeklampsie Tests bestätigt werden. Auf dieser Grundlage kann eine Kurzzeitprädiktion abgeben werden, das heißt, bezogen auf ein definiertes Zeitfenster kann vorausgesagt werden, ob sich eine Präeklampsie klinisch manifestiert oder nicht. Daten zeigen, dass ein sFlt-1/PlGF-Quotient von 38 und darunter die Entwicklung einer Präeklampsie in der folgenden Woche mit einer sehr hohen Zuverlässigkeit von 99,3% ausschliesst (2). Die PROGNOSIS-Studie bestätigt ausserdem, dass ein sFlt-1/PlGF-Quotient über 38 vorhersagen kann, ob sich bei Schwangeren mit Verdacht auf eine Präeklampsie die Erkrankung innerhalb von vier Wochen entwickeln wird (2). Dies ermöglicht die Identifizierung von Risikoschwangeren, die engmaschig überwacht werden müssen und die von möglichen Interventionen einen Nutzen haben.

Was bedeutet die Prädiktion einer Präeklampsie für die Mutter und ihr ungeborenes Kind?

Der Verdacht auf eine Präeklampsie bedeutet für die Mutter ein hohes Maß an Unsicherheit und medizinischem Aufwand. Je zuverlässiger sich ein mögliches Risiko jedoch vorhersagen lässt, umso besser können die Patientinnen versorgt werden. Die Ergebnisse von PROGNOSIS sind von hoher klinischer Relevanz und unterstreichen den klinischen Nutzen der Messung des sFlt-1/PlGF-Quotienten bei Schwangeren mit Verdacht auf Präeklampsie. Die Erkenntnisse stellen einen bedeutenden Fortschritt in der klinischen Vorhersage der Präeklampsie dar, die sich bisher im Wesentlichen auf die Messung der Proteinurie (Bestimmung von Eiweiss im Urin) und des Blutdrucks stützt. Beides sind suboptimale Vorhersagewerte dafür, bei welchen Schwangeren sich eine Präeklampsie entwickelt und wie die Erkrankung verläuft (3). Daher werden viele Schwangere mit Anzeichen und Symptomen der Erkrankung unnötigerweise zur intensiven Beobachtung und Überwachung in die Klinik eingewiesen, was zu vermeidbaren Sorgen für sie und ihre Angehörigen und zusätzlichen Kosten für das Gesundheitswesen führt. Die Ergebnisse der PROGNOSIS-Studie belegen den medizinischen Wert der Roche-Tests. So können Ärzte entsprechend der Ergebnisse im Sinne der Patientin und des Kindes handeln.

Welche Therapieoptionen stehen derzeit zur Verfügung?

Als erfolgreich erwiesen ist eine Sekundärprophylaxe mit dem Wirkstoff Acetylsalicylsäure. Wenn die Therapie rechtzeitig begonnen und auch die richtige Risikopatientin identifiziert wurde, kann die Häufigkeit reduziert und die Schwere der Präeklampsie zumindest deutlich gemildert werden. Daneben gibt es interessante pharmakologische Ansätze, wie die Behandlung mit den Arzneistoffen der Statine oder Metformin, die aktuell nachverfolgt werden. Der Erfolg dieser Hoffnungsträger muss jedoch noch wissenschaftlich validiert werden. Für Statine gibt es bereits einige große randomisierte Studien, die zeigen, dass man das Präeklampsie-Risiko oder das Auftreten einer Präeklampsie deutlich verringern kann.

Wo sehen Sie einen klaren Trend in der Forschung?

In der Diagnostik und in der Prävention ist die Forschung deutlich vorangekommen. In Bezug auf eine kausale Therapie der betroffenen Frauen konnte noch kein Durchbruch erzielt werden. Das Hauptproblem liegt darin, dass es aktuell zu wenig Forschung auf dem Gebiet gibt. Der Markt ist klein und es ist streng geregelt, welche Interventionsstudien an Schwangeren durchgeführt werden dürfen. Ich sehe aktuell den beunruhigenden Trend, dass die Forschung auf diesem Gebiet zum Erliegen kommt. Mein Appell: Die Ethikkommissionen und Unternehmen müssen sich für das Thema interessieren und in entsprechende Forschung investieren.

Wie könnte eine optimale Nachbetreuung sichergestellt werden?

Grundvoraussetzung für die Implementierung ist eine Regelung der Finanzierung und ein Vorschlag zur Organisation. Es müssen hier neue Strukturen aufgebaut werden und eine Vertiefung der interdisziplinären Zusammenarbeit erfolgen. Wichtig wäre auch zu stratifizieren, welche Frauen tatsächlich eine intensive Betreuung benötigen. Letztendlich ist dies hauptsächlich ein internistisch-nephrologisches Thema. Es gibt also noch viel zu tun.

Quelle: Roche

Literatur:

(1) Maul H. et al. Arch Gynecol Obstet 2010 ; 282 (1 Suppl) :PO-Geb 02.52
(2) Zeisler, H., Llurba, E., Chantraine, F., et al. (2016). NEJM .
(3) Verlohren, S., et al. (2010). Am J Obstet Gynecol 202 (161): e1-11


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