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Medizin

28. November 2019 Kardiovaskuläres Risiko bei Typ-2-Diabetes: Aktuelle Leitlinienempfehlungen aus Diabetologie und Kardiologie

Kardiovaskuläre Ereignisse sind weltweit die Hauptursache für Todesfälle und Behinderung bei Menschen mit Typ-2-Diabetes (1). Daher ist es wichtig, zusätzlich zu HbA1c-Wert und Gewicht auch die kardiovaskulären Risikofaktoren zu senken. Die zentrale Bedeutung einer zielgerichteten kardiovaskulären Risikoreduktion machen auch aktuelle Leitlinienempfehlungen aus der Diabetologie (2) und Kardiologie (3) sowie Konsensuspapiere (4) deutlich. GLP-1 Rezeptoragonisten (RA) wie Liraglutid und Semaglutid bieten eine Therapieoption, die an allen 3 Stellschrauben ansetzt: HbA1c-Wert, Körpergewicht und kardiovaskuläres Risiko. Warum eine multifaktorielle Therapiestrategie bei Typ-2-Diabetes so wichtig ist und welche Rolle GLP-1 RA vor allem für die Patientengruppe mit hohem kardiovaskulären Risiko spielen, erläuterten Dr. Markus Menzen, Bonn, und Prof. Dr. Jens Aberle, Hamburg, bei einer Presseveranstaltunga von Novo Nordisk in Leipzig.
GLP-1 RA wie Liraglutid und Semaglutid ermöglichen eine Behandlung des Typ-2-Diabetes, die in verschiedenen Zielstrukturen des Organismus wirkt und neben HbA1c-Wert und Stoffwechsel auch das Risiko für schwere kardiovaskuläre Ereignisse (MACE, Major Adverse Cardiovascular Events) senken kann (5, 6). Gerade der GLP-1 RA Liraglutid (Victoza®) hat sich über die letzten 10 Jahre als fester Bestandteil bei der Behandlung von Typ-2-Diabetes etabliert. Das unterstreicht auch die kürzlich erfolgte Zulassungserweiterung (7) für Jugendliche und Kinder ab 10 Jahren basierend auf den positiven Ergebnissen der globalen ELLIPSE-Studie (8), der ersten Phase-III-Studie seit über einem Jahrzehnt, die bei Kindern und Jugendlichen mit Typ-2-Diabetes abgeschlossen wurde. Der Anteil der Kinder und Jugendlichen, die einen HbA1c-Wert unter 7% erreichten, lag unter Liraglutid signifikant höher als unter Placebo (63,7% vs. 36,5%).
Die Wirkstoffklasse der GLP-1 RA entwickelt sich stetig weiter. Das zeigen auch die aktuellen Ergebnisse des SUSTAIN Studienprogramms von Semaglutid (Ozempic®): Neben einer Senkung des kardiovaskulären Risikos (im Vergleich zu Placebo) konnten sowohl der HbA1c-Wert als auch das Gewicht (im Vergleich zu Placebo, Sitagliptin, Dulaglutid, Depot-Exenatid und Insulin glargin) stärker reduziert werden (6).

Typ-2-Diabetes in der Praxis mehrdimensional behandeln

„Ein Therapiekonzept, das gleichzeitig glykämische und kardiovaskuläre Parameter im Blick hat, sollte die Basis der Behandlung von Patienten mit Typ-2-Diabetes bilden“, postulierte Prof. Dr. Jens Aberle, Hamburg. „Dabei ist für die langfristige Prognose besonders wichtig das individuelle kardiovaskuläre Risiko der Patienten zu kennen und rechtzeitig mit einer kardioorientierten Behandlung zu beginnen.“ Diese Vorgehensweise bestätigen nationale (9) und internationale Empfehlungen (2, 10), die die Ergebnisse kardiovaskulärer Endpunktstudien (CVOT) einbeziehen. So empfiehlt der Consensus Report von American Di-abetes Association (ADA) und European Association for the Study of Diabetes (EASD) bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankungen (ASCVD) u.a. den Einsatz von GLP-1 RA mit bestätigter kardiovaskulärer Risikoreduktion als Add-On Therapie bei mit Metformin vortherapierten Patienten (4). Auch in der Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) sind ähnliche Ansätze für die Behandlung von kardiovaskulären Risikopatienten nach Metformin aufgeführt (3).
„In der Praxis gilt es nun die vorliegenden Handlungsempfehlungen für das Therapiemanagement bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und ASCVD umzusetzen“, unterstrich Dr. Markus Menzen, Bonn. „Wir müssen den Typ-2-Diabetes als systemische Erkrankung betrachten und den Patienten mit seinen individuellen Bedürfnissen in den Fokus stellen – mit Blick auf die Stoffwechselkontrolle und das Herz.“

Kardiovaskuläres Risiko mit GLP-1 RA reduzieren

GLP-1 RA haben eine überzeugende Evidenz im Sinne eines multifaktoriellen Ansatzes gezeigt: In der LEADER Studie (11) reduzierte der GLP-1 RA Liraglutid im Vergleich zu Placebo überlegen das Auftreten von schweren kardiovaskulären Ereignissen (major adverse cardiovascular events, MACE) bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und hohem kardiovaskulären Risiko (5).
Auch der GLP-1 RA Semaglutid (Ozempic®) zeigte im SUSTAIN Studienprogramm im Vergleich zu Placebo bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko eine Senkung des Risikos schwerer kardiovaskulärer Ereignisse um 26% (12). Daher wurde ein Zusatznutzen durch den G-BA anerkannt (13).
Ergänzend bestätigte jetzt eine im August veröffentlichte Metaanalyse zur Wirkung von GLP-1 RA auf mikro- und makrovaskuläre Komponenten, dass GLP-1 RA neben kardiovaskulären Ereignissen auch renale Ereignisse nachweislich reduzieren (14) und damit eine weitere positive Wirkung haben könnten. Im Vergleich zu Placebo war unter den GLP-1 RA das Risiko für MACE relativ um 12% sowie das Risiko für den kombinierten renalen Endpunkt um 17% verringert (14). „Diese Analyse stärkt die überzeugenden Daten aus den kardiovaskulären Endpunktstudien (CVOTs) und unterstreicht die Relevanz für die Praxis“, betonte Dr. Menzen.

„Für eine langfristige Prognoseverbesserung der Patienten und im Sinne eines ineinandergreifenden Therapiemanagements bei Typ-2-Diabetes, kommt es auf das Zusammenspiel der einzelnen Therapiebausteine an“, weiß Prof. Dr. Aberle. „Eine moderne Therapie des Typ-2-Diabetes muss neben kardiovaskulären Parametern eine effektive Stoffwechselkontrolle adressieren. Neben der medikamentösen Einstellung kann zudem eine Ernährungsumstellung dabei helfen, individuelle glykämische- und Gewichts-Ziele zu erreichen sowie kardiovaskuläre Risikofaktoren zu verbessern“ (15).

Quelle: NovoNordisk

Literatur:

(1) Matheus A et al. Int J Hypertens 2013; 1-15.
(2) ADA Diabetes Care 2019; 42(Suppl. 1): S115-S123.
(3) Cosentino F et al. European Heart Journal 2019; 00:1-69. DOI:10.1093/eurheartj/ehz486.
(4) Davies MJ et al. Diabetes Care 2018; 41: 2669-270.
(5) Fachinformation Victoza®, aktueller Stand.
(6) Fachinformation Ozempic®, aktueller Stand.
(7) Durchführungsbeschluss der Europäischen Kommission am 09. August 2019. Verfügbar unter:
https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/html/h529.htm; aufgerufen am 06.09.2019
(8) Tamborlane WV et al. N Engl J Med 2019; 381: 637-646.
(9) Landgraf R et al. Diabetologie 2019;14(Suppl 2): S167-S187.
(10) Das SR et al. J Am Coll Cardiol 2018; 72: 3200-3223.
(11) Marso SP et al. N Engl J Med 2016; 375: 311-322.
(12) Marso SP et al. N Engl J Med 2016; 375: 1834-1844; die Studie war als Nichtunterlegenheitsstudie, nicht als
Überlegenheitsstudie gepowert, somit war die Überlegenheitsprüfung nicht präspezifiziert.
(13) G-BA Beschluss https://www.g-ba.de/downloads/39-261-3776/2019-05-02_AM-RL-XII_Semaglutid_D-404_BAnz.pdf, abgerufen am 10. Oktober 2019
(14) Kristensen SL et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2019 Aug 14. pii: S2213-8587(19)30249-9. doi: 10.1016/S2213-8587(19)30249-9.
(15) Evert AB et al. Diabetes Care 2019; 42: 731-754.


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