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17. Dezember 2018 Koronare Herzkrankheit: Symptomatische medikamentöse Therapie

Wieviel Evidenz steckt in den Leitlinien zur Behandlung chronischer KHK? Diese Frage beantwortete Prof. Dr. Samuel T. Sossalla, Regensburg, beim „HerzUpdate“ am 24. November 2018 in München und forderte eine individualisierte Behandlung der Angina pectoris. 
Angina pectoris, das häufigste Symptom ischämischer Herzerkrankung, wird typischerweise durch Atherosklerose, Stenose, Vasospasmus oder Thrombus ausgelöst. Zur medikamentösen Behandlung werden dafür bislang die Antianginosa Ranolazin, Ivabradin oder langsam wirkende Nitrate (LN) verabreicht.

Fehlende Evidenz für langsam wirkende Nitrate

Sossalla veranschaulichte, warum die Behandlung der chronischen Angina mit LN als Erstlinienbehandlung nach heutigen Standards unzureichend ist: Erstens konnte z.B. in der PETN-Cleopatra-Studie nachgewiesen werden, dass diese partiell wirkungslos blieben, zweitens kommt es gehäuft zu Endothelschädigungen und Dysfunktion oder Toleranzentwicklung, und drittens liegt häufig Kontraindikation vor. Darüber hinaus fehlen Langzeitstudien, weshalb Sossalla zu der Einschätzung gelangt, dass „der Routinegebrauch von LN neu evaluiert werden muss.“

Auch die Medikation mit Ivabradin sieht Sossalla als suboptimal an, da es zwar antianginös wirke, aber auch Vorhofflimmern auslösen könne. Über die Gabe von Ranolazin müsse im Einzelfall entschieden werden, da „die Belastbarkeit von den Reserven abhängt“, so der Kardiologe.

Behandlungsempfehlung

Deshalb sprach Sosalla für die Behandlung chronischer Angina pectoris folgende Empfehlung aus:
  • duale antithrombozytäre Therapie (DAPT) über 12 Monate,
  • Abbruch der Betablocker- und Ivabradin-Gabe sowie Substitution mit Verapramil oder Diltiazem,
  • strenge RR-Kontrolle und ambulante Einstellung bei erhöhtem linksventrikulären enddiastolischen Druck (LVEDP),
  • hochdosierte Gabe von Ramolazin (sofern RR gut),
  • Umstellung auf Atorvastatin, 40 mg, bei nicht erreichtem Ziel-LDL sowie
  • Behandlung einer etwaigen Gastritis.

„Angina muss man „liebevoll“ und mit Detailwissen behandeln“, schloss Sossalla seinen Vortrag und postulierte eine personalisierte Behandlung unter Berücksichtigung der pathophysiologischen Mechanismen und Komorbiditäten.

sm

Quelle: Science Lecture "HerzUpdate", 24.11.2018, München; Veranstalter: Berlin-Chemie


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