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Medizin

31. März 2015 Mehr als nur Durchfall: Risikofaktoren als Hinweise für eine Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhoe

Mit der Verbreitung hypervirulenter Stämme und der unangemessenen Anwendung von Antibiotika hat die Zahl der Clostridium-difficileassoziierten Diarrhoen (CDAD) in den vergangenen Jahren zugenommen. Die Inzidenz der CDAD steigt sowohl im Krankenhaus als auch im ambulanten Bereich kontinuierlich an (1,2). Charakteristisch für eine Infektion mit Clostridium difficile sind vor allem häufige wässrige Durchfälle und Schmerzen im unteren Abdomen.

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Doch wann ist das Symptom Durchfall nur die Folge eines harmlosen Infekts und wann handelt es sich wirklich um eine CDAD? Im Rahmen eines Pressegesprächs erörterten Experten, wie eine Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhoe in der Praxis erkannt und effektiv behandelt werden kann. Dabei erweisen sich im Rahmen der Differenzialdiagnostik bestimmte Risikofaktoren wie eine vorangegangene Antibiotikatherapie oder ein erhöhtes Lebensalter als wichtige Hinweise für eine tatsächliche Infektion mit Clostridium difficile. Steht die Diagnose CDAD fest, gilt orales Vancomycin bei allen Schweregraden als überzeugende Therapieoption.

"Clostridium difficile wird durch die orale Aufnahme von Bakteriensporen übertragen. Normalerweise wird der Erreger von der Gesamtheit der den Darm besiedelndenMikroorganismen - dem intestinalen Mikrobiom - in Schach gehalten", erklärte Prof. Dr. Dieter Jahn, Mikrobiologe aus Braunschweig. "Kommt es jedoch zu Veränderungen des Mikrobioms, z. B. durch Antibiotika, kann sich das Bakterium im Darm vermehren und eine Infektion hervorrufen." Die Antibiotika-assoziierte Diarrhoe (AAD) ist die häufigste Nebenwirkung der Antibiotikatherapie, wobei die Verwendung von Antibiotika mit breitem Wirkspektrum wie Clindamycin, Fluorchinolone, Cephalosporine und Breitband-Penicilline das Risiko erhöht. In 20 bis 30% der AAD-Fälle ist Clostridium difficile die Ursache. Risikofaktoren beachten

Um Betroffene von Patienten mit harmlosen Durchfallerkrankungen zu unterscheiden, rät PD Dr. Anton Gillessen, Gastroenterologe aus Münster, auf weitere Risikofaktoren für eine CDAD zu achten: "Dazu gehören ein Krankenhausaufenthalt und ein Alter über 65 Jahre. Ältere Personen sind aufgrund ihrer geringeren Immunabwehr häufig anfälliger für Infektionen." Generell ist die Ansteckungsgefahr für Infektionen in Langzeitpflegeeinrichtungen, Krankenhäusern und Reha-Einrichtungen höher als in der häuslichen Umgebung. Zudem ist das Risiko, an einer CDAD zu erkranken, durch die Einnahme von Protonenpumpenhemmern erhöht: Durch die Anhebung des pH-Wertes im Magen wird die natürliche Barriere für pathogene Keime wie Clostridium difficile geschwächt. In einer Metaanalyse von 39 Studien konnte gezeigt werden, dass die Einnahme von Protonenpumpenhemmern mit einem 1,74-fach erhöhten Risiko für eine CDAD verbunden ist. Vorerkrankungen wie Diabetes, Krebs, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen und Niereninsuffizienz sind aufgrund des geschwächten Immunsystems, der höheren Wahrscheinlichkeit eines Krankenhausaufenthaltes und der häufigeren Antibiotikatherapie weitere Risikofaktoren für eine Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhoe und können das Risiko für einen schweren Verlauf erhöhen.

Symptome richtig deuten und Diagnose sichern

Erste Warnzeichen für eine CDAD sind der abrupte Beginn und die mehrfach täglich auftretenden wässrigen Durchfälle mit charakteristisch fauligem Geruch sowie krampfartige Schmerzen im unteren Abdomen. Erhärtet sich etwa aufgrund der verschiedenen Risikofaktoren der Verdacht einer CDAD, kann eine Stuhluntersuchung Gewissheit geben: Hier werden die Clostridium difficile-Toxine A und B mittels ELISA oder die entsprechenden Toxin-Gene mittels PCR nachgewiesen. "Die Häufigkeit der CDAD im ambulanten Bereich ist nicht zu unterschätzen", erläuterte Jahn. Denn wie eine prospektive Studie im niedergelassenen Bereich zeigte, enthielten 9,4% (66 von 703) der Stuhlproben von Patienten mit Diarrhoe aus Arztpraxen Clostridium difficile-Toxine A und B. 53% der Betroffenen (35 von 66) hatten sich außerhalb eines Krankenhauses infiziert.

ESCMID empfiehlt orales Vancomycin

"Liegt eine CDAD vor, ist es wichtig, rechtzeitig eine geeignete und vor allem wirksame Therapie einzuleiten", berichtete Prof. Dr. George Micklefield, Gastroenterologe aus Bassum. Als First-Line-Therapie bei schweren und komplizierten Fällen empfiehlt die European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) in ihren Leitlinien den Einsatz von oralem Vancomycin. "Der Wirkstoff ist in der Formulierung Vancomycin ENTEROCAPS® 250 mg für alle Schweregrade der CDAD zugelassen und hat sich in der Praxis bewährt", berichtete Micklefield. Das immer noch häufig eingesetzte Metronidazol ist dagegen weniger zeitgemäß: Denn seit den 2000er Jahren wird unter Metronidazol eine ansteigende Rate an Therapieversagern beobachtet. Zudem weist die Substanz im Vergleich zu Vancomycin eine schlechtere Wirksamkeit auf (bei schweren Fällen 76% unter Metronidazol vs. 97% unter Vancomycin; p=0,02). "Mit Blick auf die empfohlenen Strategien zum rationalen Einsatz von Antiinfektiva (Antibiotic Stewardship, ABS) sollte das im Jahr 2013 eingeführte Fidaxomicin aus meiner Sicht aktuell nur als Reserveantibiotikum eingesetzt werden", erklärte Micklefield und empfiehlt gerade im ambulanten Bereich weiter den Einsatz von oralem Vancomycin. Die Einbettung des Wirkstoffs in eine Polyethylenglykol-Matrix sorgt bei den Vancomycin ENTEROCAPS® 250 mg für hohe Wirkstoffkonzentrationen im Darmlumen. Studien weisen außerdem auf eine geringere Rezidivrate mit höheren Vancomycin-Dosen > 500 mg/Tag (entsprechend einer Dosierung von 4 x 250 mg/Tag oder 4 x 500 mg/Tag) hin. Die geringere Resorption von Vancomycin ENTEROCAPS® 250 mg aus dem Magen-Darm-Trakt überzeugt zudem durch ein geringes Risiko für systemische Nebenwirkungen. "Orales Vancomycin ist damit mit einer Wirkstärke von 250 mg für mich Mittel der Wahl", so Micklefield abschließend.

Literaturhinweise:
(1) RKI, Epidemiologisches Bulletin 27/2014: 233-40.
(2) NRZ-Referenzdaten, CDAD KISS, 2007-2013.


RIEMSER

stefanie.schmidt@medical-consulting.de
www.medical-consulting.de
 

Quelle: Riemser


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