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Medizin

10. April 2019 Neue Leitlinien für Lungenerkrankungen durch nichttuberkulöse Mykobakterien gefordert

Eindringlich plädierte Prof. Dirk Wagner, Freiburg, im Rahmen des DGP-Kongresses 2019 in München für eine leitliniengerechte Behandlung von Lungenerkrankungen durch nichttuberkulöse Mykobakterien (NTM-LD) (1). Einer aktuellen Umfrage von 2017 zufolge würden in Deutschland weniger als 5% der Patienten gemäß den aktuellen Konsensus-Empfehlungen behandelt (2). Dabei ließe sich die hohe Mortalität bei NTM-Lungenerkrankungen durch Einhaltung der Behandlungsempfehlungen reduzieren (3). Je nach Erreger variiere der Erfolg einer leitliniengerechten NTM-LD-Therapie sehr stark.
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Bei einer pulmonalen Erkrankung mit Mycobacterium avium complex (MAC) – dem am häufigsten isolierten Erreger bei NTM-LD – würden nur rund 70% der Patienten eine Konversion der Sputumkultur erreichen (4). Dabei hätten diejenigen mit einer kavernösen Erkrankung einen schlechteren, die mit nodulär-bronchiektatischer Verlaufsform einen eher besseren Therapieerfolg, so Wagner (4). Neben einer besseren Leitlinienadhärenz würden effektivere Therapien benötigt, sowohl für eine Erstlinientherapie als auch für behandlungsrefraktäre Patienten.

Makrolid-Gabe ausschließlich in Kombination

Makrolide, wie Clarithromycin oder Azithromycin, bilden den Grundpfeiler der empfohlenen Kombinationstherapie bei MAC-Lungenerkrankungen, da MAC eine hohe Sensitivität gegenüber Makroliden zeigen (5,6). Allerdings kann es bei mehrmonatiger Therapiedauer zu einer Makrolidresistenz kommen, die mit einem deutlich erhöhten Mortalitätsrisiko verbunden ist (7). Um dies zu vermeiden, wird das Makrolid mit 2 weiteren Antibiotika (Ethambutol und Rifampicin/Rifabutin) kombiniert (6). Keinesfalls sollte eine Makrolid-Monotherapie oder eine 2-Fachkombination ohne Makrolid eingesetzt werden. Um MAC-Lungenerkrankungen möglichst effektiv behandeln zu können, ist eine ausreichend hohe Wirkstoffkonzentration am Ort der Infektion notwendig. Bei oraler oder intravenöser Gabe sind dazu vergleichsweise hohe systemische Konzentrationen erforderlich.

Nebenwirkungen sind daher die Regel (9). Zudem scheint die intrazelluläre Persistenz von MAC in pulmonalen Makrophagen eine entscheidende Rolle bei der Überlistung der Immunabwehr, der hohen Widerstandfähigkeit gegenüber Antibiotika und einer erneuten pulmonale Infektionen mit nichttuberkulösen Mykobakterien zu spielen (10,11). Idealerweise sollte ein Antibiotikum daher auch dieses intrazelluläre Erregerreservoir erreichen.

Lungenerkrankungen durch nichttuberkulöse Mykobakterien

Pulmonale Infektionen mit nichttuberkulösen Mykobakterien (NTM) können zu schwerwiegenden Lungenerkrankungen führen (NTM-LD), die einen längeren Krankenhausaufenthalt nach sich ziehen und eine erhöhte Morbiditäts- und Mortalitätsrate aufweisen (8). Besonders gefährdet sind dabei Patienten mit vorbestehenden Lungenerkrankungen wie COPD oder Bronchiektasen (9). Die Patienten können eine Vielzahl unspezifischer Symptome wie chronischen Husten, teils mit blutigem Auswurf, Fatigue, Fieber, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust aufweisen (6). Es besteht weltweit eine zunehmende Prävalenz von NTM-bedingten Lungenerkrankungen und es ist anzunehmen, dass dies ein wachsendes Gesundheitsproblem darstellt (9). Die aktuelle Behandlungsempfehlung umfasst eine Makrolid-basierte Kombinationstherapie mit oralen, in schweren Fällen parenteralen Antibiotika, die bis zu 2 Jahre und länger dauern kann und eigentlich nicht zur Behandlung pulmonaler NTM-Erkrankungen entwickelt oder zugelassen ist (6).

Quelle: Insmed

Literatur:

(1) Vortrag Prof. Dr. Dirk Wagner im Rahmen des „ERS-DGP Joint Symposium: Bronchiektasen und NTM-Lungenerkrankungen – Europäisches Update 2019“, 15. März 2019, DGP-Kongress, München.
(2) van Ingen J. et al. Poor adherence to management guidelines in nontuberculous mycobacterial pulmonary diseases. European Respiratory Journal 49 (2017).
(3) Jankovic M. et al. 5-year survival of patients with nontuberculous mycobacteria pulmonary disease – data from Croatian national registry. European Respiratory Journal 50 (2017).
(4) Diel R. et al. Microbiologic Outcome of Interventions against Mycobacterium avium Complex Pulmonary Disease: A Systematic Review. Chest 153, 888-921 (2018).
(5) van Ingen J. & Kuijper EJ. Drug susceptibility testing of nontuberculous mycobacteria. Future Microbiology 9, 1095-1110 (2014).
(6) Schönfeld N. et al. Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie nichttuberkulöser Mykobakteriosen des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK) und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP). Pneumologie 67, 605-633 (2013).
(7) Griffith DE. et al. Clinical and molecular analysis of macrolide resistance in Mycobacterium avium complex lung disease. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 174, 928-934 (2006).
(8) Haworth CS. et al. British Thoracic Society guidelines for the management of non-tuberculous mycobacterial pulmonary disease. Thorax 72(Suppl 2):ii1-ii64 (2017).
(9) Ringshausen FC. & Rademacher J. Lungenerkrankung durch nichttuberkulöse Mykobakterien. Der Internist 57, 142-152 (2016).
(10) Garvey J. Bermudez LE. Pathogenesis of nontuberculous mycobacteria infections. Clin Chest Med 23: 569-83 (2002).
(11) Ganbat D. et al. Mycobacteria infect different cell types in the human lung and cause species dependent cellular changes in infected cells. BMC Pulmonary Medicine 16: 19 (2016).


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