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Medizin

12. Juni 2017 Opioid-induzierte Obstipation: Rechtzeitiger Wechsel auf kausalen Therapieansatz ratsam

Wenn traditionelle Laxanzien in der Behandlung der Obstipation unter Schmerztherapie mit Opioiden versagen, wechseln weniger als ein Fünftel der Ärzte auf einen kausalen Wirkansatz, so das Ergebnis einer Umfrage unter Ärzten im Rahmen des 22. Schmerz- und Palliativtags. Die Umfrage verdeutlicht, dass die Opioid-induzierte Obstipation (opioid induced constipation, OIC) nach Versagen der Erstmaßnahmen auch in zweiter Linie mit Medikamenten behandelt wird, die zugrundeliegende Mechanismen der OIC nicht adressieren. Etwa 70% der Patienten mit OIC berichten über einen geringen oder keinen Nutzen von Laxanzien (1). Bei Patienten mit OIC, die nur unzureichend auf Laxanzien angesprochen haben, kann die Eskalation auf einen peripher wirkenden µ-Opioidrezeptor-Antagonisten (PAMORA) Abhilfe schaffen, wie Studien zum Einsatz von Naloxegol (Moventig®), einem PAMORA zur oralen Gabe, zeigten (2-4).
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Basis der Datenerhebung war eine Befragung von 107 Fachärzten, darunter über zwei Drittel mit der Zusatzbezeichnung „Spezielle Schmerztherapie“. In der Diagnostik der Obstipation steht für sie die Anamnese im Vordergrund: Über 90% fragen Schmerzpatienten gezielt nach Verstopfung, wobei auch Angehörige einbezogen werden können (36%). Einfache Messinstrumente zur Erfassung der Obstipation, wie zum Beispiel der Bowel Function Index (BFI) (5), werden hingegen kaum angewendet (5%). Über die Hälfte der Befragten verschreibt zu Opioid-Analgetika prophylaktisch Laxanzien (56,1%). Dabei gehen die Befragten zum Großteil nach Leitlinienempfehlung vor (6) und verschreiben Laxanzien der ersten Wahl wie Macrogol (59%) oder die beiden wirkgleichen Präparate Natriumpicosulfat (20%) oder Bisacodyl (13%), aber auch Lactulose (23%), ein Mittel der zweiten Wahl. Versagt diese Erstlinienbehandlung, erfolgt der Wechsel oder die Hinzunahme eines Laxans aus einer anderen Wirkstoffgruppe (34,6%) oder derselben Wirkstoffgruppe (20,6%). 12,1% steuern der Obstipation mit einer Dosisanpassung des Opioids oder einer Opioid-Rotation entgegen, anstatt – wie 15,9% der Befragten – auf einen kausalen Wirkansatz mit PAMORA zu wechseln.

Kausale Therapie der OIC mit Naloxegol

Naloxegol ist ein pegyliertes Derivat des µ-Opioid-Rezeptor-Antagonisten Naloxon zur oralen Gabe und zugelassen zur Behandlung der OIC bei erwachsenen Patienten, die unzureichend auf Laxanzien angesprochen haben (2). Aufgrund der Pegylierung überwindet Naloxegol die Blut-Hirn-Schranke nicht in klinischem Maße. Dadurch bleibt die gewünschte analgetische Wirkung der Opioid-Therapie erhalten. Von der Behandlung können insbesondere Patienten, die trotz Einnahme mindestens eines Laxans über andauernde OIC-Symptome berichteten, profitieren, wie die zulassungsrelevanten randomisierten placebokontrollierten Phase-III-Studien KODIAC 4 und KODIAC 5 bei Patienten mit OIC und nicht krebsbedingten Schmerzen zeigten: Unter Naloxegol in der empfohlenen Dosierung von 25 mg einmal täglich verkürzte sich die mediane Zeit bis zum ersten Stuhlgang von 41,1 Stunden unter Placebo auf 7,6 Stunden nach der ersten Dosis (3,4). Dabei hatten 67% der Patienten innerhalb eines Tages einen spontanen Stuhlgang, unter Placebo nur 36% (3,4). Die Behandlung mit Naloxegol kann auch zu einer verbesserten Lebensqualität beitragen: Nach zwölf Behandlungswochen zeigten die Patienten auf einer Skala von 0 bis 1 eine Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität gemessen mithilfe des EQ-5D-Fragebogens von 0,08 Punkten im Vergleich zu Placebo (p<0,05) (7).

Obwohl sich die OIC von der gewöhnlichen Obstipation in ihrer Pathogenese – opioid-vermittelte, periphere µ-Opioid-Rezeptor-Aktivierung im Gastrointestinaltrakt und die resultierende Hemmung der Darmmotorik und -sekretion – unterscheidet, fällt sie nach aktuellen Leitlinien und Empfehlungen unter die gleichen Therapieschemata (8). Herkömmliche Laxanzien sind osmotische Quellstoffe bzw. Stimulanzien, die zwar das Stuhlvolumen erhöhen können, aber nicht den peristaltischen Reflex anstoßen. Daher leiden mehr als die Hälfte der traditionell behandelten Patienten unter den persistierenden Obstipationssymptomen der OIC, wie zum Beispiel hartem Stuhlgang und mühevoller, oft inkompletter Stuhlentleerung sowie begleitend auftretendem Völlegefühl, Bauchdruck und -schmerzen, Blähungen, Übelkeit und Erbrechen (9-11). Die Lebensqualität von Patienten mit OIC ist erheblich verringert (12).

Quelle: Kyowa Kirin

Literatur:

(1) Coyne KS et al. CEOR 2014;6:269-81
(2) Fachinformation Moventig®, Stand September 2016
(3) Chey WD et al. New Engl J Med 2014;370:2387-96
(4) Tack J et al. United European Gastroenterol J 2015;3:471-80
(5) Rentz AM et al. J Med Econ 2009; 12: 371-83
(6) Andresen V et al. Z Gastroenterol 2013; 51: 651-72
(7) Lawson R et al. Adv Ther 2016; DOI 10.1007/s12325-016-0365-y
(8) Petersen K-U. Verdauungskrankheiten 2016;34:244-57
(9) Coyne KS et al. Front Oncol 2016;6:131
(10) Pappagallo M. Am J Surg 2001;182(5A Suppl):11S-18S
(11) Andresen V, Wedel T. Arzneiverordnung in der Praxis, Band 43, Heft 1, Januar 2016
(12) Siemens W et al. Expert Opin Phramacother 2014;16:515-32


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