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Medizin

29. November 2013 Optimierung der Versorgungsnetzwerke für Patienten mit pulmonaler Hypertonie

Die pulmonale Hypertonie (PH) ist eine seltene, lebensbedrohliche und häufig erst sehr spät diagnostizierte Erkrankung. Beschwerden wie Atemnot, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Ohnmachtsanfälle oder Wassereinlagerungen treten auch bei anderen, wesentlich häufigeren Erkrankungen auf, die vom Infekt über die obstruktive Lungenerkrankung bis hin zur Herzinsuffizienz reichen können.

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Aufgrund der unspezifischen Symptome sind viele Ärzte, vom Hausarzt über den niedergelassenen Kardiologen und Pneumologen bis zum Klinikarzt, an der Diagnostik beteiligt. Auch heute vergehen immer noch zwei bis drei Jahre bis zur endgültigen Diagnose in den spezialisierten PH-Zentren. Die Konsequenzen sind für den PH-Patienten fatal, weil sich ein verspäteter Therapiebeginn negativ auf die Lebenserwartung auswirkt.

Gleichzeitig besteht ein hoher therapeutischer Bedarf, denn die Mortalität bei pulmonal arterieller Hypertonie (PAH) ist bis heute sehr hoch. Im Falle der chronisch thrombo-embolischen pulmonalen Hypertonie (CTEPH) steht zwar für ca. 60% der betroffenen Patienten mit einer operativen Behandlungsmethode, der pulmonalen Endarteriektomie (PEA), ein potentiell kuratives Verfahren zur Verfügung, inoperable Patienten haben jedoch eine ähnlich schlechte Prognose wie Patienten mit PAH (1).

Die pulmonale Hypertonie (PH) ist durch eine Verengung der Lungenarterien gekennzeichnet. Mit der Gefäßverengung steigt der Widerstand und es kommt zu einer zunehmenden Muskularisierung in den kleinen Pulmonalarterien. Der erhöhte Widerstand führt zu einer Nachlasterhöhung des rechten Ventrikels mit konsekutiv vermehrter Pumpleistung. Die Folge ist eine Rechtsherzvergrößerung (Hypertrophie und Dilatation) bis hin zur Rechtsherzinsuffizienz (Cor pulmonale), die letztendlich zum Herzversagen und damit zum Tod führt.

Die PH wird in fünf Gruppen (2) unterteilt: Die häufigste Form ist die PH bei chronischen Linksherzerkrankungen (Gruppe 2), gefolgt von der PH bei Lungenerkrankungen wie COPD oder Emphysem (Gruppe 3). Seltener, aber dafür schwerwiegender sind die pulmonal arterielle Hypertonie (PAH, Gruppe 1), die am häufigsten idiopathisch auftritt, und die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH, Gruppe 4).

Die Erstdiagnose einer PAH erfolgt in ca. 80% der Fälle erst im fortgeschrittenen Krankheitsstadium (NYHA III oder IV)(3) mit gravierenden Auswirkungen auf die Lebenserwartung der Betroffenen. Ursache der CTEPH ist in den meisten Fällen eine rezidivierende Lungenembolie mit unvollständiger Rekanalisation der Lungenstrombahn. Die insuffiziente Auflösung des initialen thromboembolischen Gefäßverschlusses führt zu einem fibrotischen Umbau des Thrombus, und es kommt zu einem erhöhten pulmonal-arteriellen Druck und Umbau (so genanntes Remodeling) auch nicht betroffener pulmonaler Gefäße.

Wenn Patienten bei bisher gewöhnlichen Alltagsbelastungen über Luftnot klagen, sollte der Hausarzt hellhörig werden und im Rahmen der Abklärung auch an eine pulmonale Hypertonie denken. Zur Basisdiagnostik zählen eine gründliche Anamnese und Erhebung des Patientenstatus sowie Laborwerte, EKG und Röntgen-Thorax. Beim Facharzt (Pneumologe, Kardiologe) erfolgen meist Lungenfunktionstest und Blutgasanalyse sowie eine Echokardiographie.

"Bei Vorliegen einer schweren Dyspnoe sollte der Arzt immer auch an das Vorliegen einer pulmonalen Hypertonie denken", rät der niedergelassene Kardiologe Dr. med. Fokko de Haan aus Solingen. Bleibt der PH-Verdacht nach Ausschluss einer PH in Folge von Linksherz- oder Lungenerkrankung beim Facharzt bestehen, sollte ohne weiteren Zeitverzug die Überweisung in ein hoch spezialisiertes PH-Zentrum erfolgen. "Da es sich bei der PH um eine seltene und lebensbedrohliche Erkrankung handelt", so Prof. Dr. med. Stephan Rosenkranz vom Herzzentrum der Universität Köln, "ist eine Zusammenarbeit zwischen patientennaher Versorgung (Haus- und Facharzt) und PH-Zentren essentiell."

In einem multiprofessionellen Team, das außerhalb eines PH-Zentrums in dieser Form kaum zur Verfügung steht, kann mittels weiterer differentialdiagnostischer Untersuchungen einschließlich der Rechtsherzkatheter-Untersuchung die endgültige Diagnose gesichert und eine umfassende spezifische Versorgung der PH-Patienten eingeleitet werden. Das ist vor allem bei der CTEPH wichtig, da nur in einem multidisziplinären Team unter Leitung eines erfahrenen PEA Chirurgen die Operabilität eines Patienten beurteilt werden kann (2).

Limitierte Therapieoptionen

Während die Behandlungsoptionen für die PH bei Linksherzerkrankung, Lungenerkrankung sowie Hypoxie und unklarer oder multifaktorieller Genese im Wesentlichen auf die Grunderkrankungen abzielen, stehen medikamentöse Therapien derzeit nur für die PAH mit drei Substanzklassen zur Verfügung: Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (ERA), Phosphodiesterase-5-(PDE-5-)Inhibitoren und Prostazyklinanaloga (2). Auch wenn zugelassene Therapien für die PAH existieren, so können sie die PH nicht heilen, sondern zu einer Verlangsamung der Progredienz der Erkrankung und Verbesserung der Lebensqualität führen.

Anders stellt sich die Situation bei CTEPH dar. "Diese frühzeitig diagnostisch zu erfassen, bedeutet eine große Heilungschance, da etwa 60 Prozent der Patienten (1) operativ durch die pulmonale Endarteriektomie (PEA) geholfen werden kann", sagt Prof. Dr. Ardeschir Ghofrani, Direktor der Abteilung Allgemeine Pneumologie der Kerkhoff-Klinik in Bad Nauheim und Leiter der Abteilung Pulmonale Hypertonie am Universitätsklinikum Gießen. Die PEA ist der Therapiestandard für operable Patienten. Durch die PEA können die Hämodynamik und klinischen Symptome deutlich verbessert bzw. der Patient geheilt werden.

Christian Müller, CTEPH-Patient aus Arnsberg kann das bestätigen: "Ich habe im Jahr 2004 eine Lungenembolie erlitten, aus der sich eine CTEPH entwickelte. Lange Zeit waren die Ärzte ratlos. Erst 2007 wurde ich auf Initiative eines Klinikarztes an die Uniklinik Köln überwiesen, wo die Diagnose "schwere CTEPH" gestellt wurde. Seit der PEA-Operation 2008 geht es mir deutlich besser und ich benötige keine Sauerstofftherapie mehr. Ich möchte einen Beitrag leisten, dass mehr Ärzte an PH denken, damit Patienten schneller geholfen werden kann."

Operativ wird bei einer PEA das narbige, mit der Gefäßwand verwachsene, pathologische Gewebe aus den Lungenarterien entfernt. Das ist ein hochkomplexer Eingriff, der nur in wenigen Zentren beherrscht wird. Bis heute sind ca. 6.000 dieser Operationen weltweit durchgeführt worden. In Deutschland werden etwa 130 bis 150 Patienten pro Jahr operiert (4). Bei bis zu 40% der Patienten (1) ist die PEA keine Behandlungsoption, da z.B. die Thromben distal liegen und vom Operateur nicht erreicht werden können.

Neue Perspektiven mit Riociguat

Der in der Zulassung befindliche Wirkstoff Riociguat könnte zukünftig eine neue therapeutische Perspektive bei PAH und bestimmten Formen der CTEPH darstellen. Riociguat zeigte in zwei Phase-III-Studien als erste Substanz eine klinische Wirksamkeit sowohl bei Patienten mit PAH als auch bei Patienten mit inoperabler CTEPH oder einer persistierenden oder wiederkehrenden pulmonalen Hypertonie nach PEA. Riociguat wurde im Oktober 2013 in den USA bei PAH und CTEPH zugelassen. In der Europäischen Union ist die Zulassung von Riociguat seit Februar 2013 beantragt.

Literaturhinweise:
(1) Pepke-Zaba J. et al. Circulation 2011; 124:1973-1981
(2) Hoeper M.M. et al. Der Kardiologe 2010; 4:189-207
(3) Humbert M. et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1023-30
(4) http://www.kerckhoff-klinik.de/abteilungen/thoraxchirurgie/pulmonale_hypertonie_cteph/

Quelle: Bayer HealthCare Deutschland


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