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Medizin

01. Februar 2019 Orale Antikoagulation bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern

Haben Patienten mit Vorhofflimmern aufgrund ihrer internistischen Grunderkrankung ein erhöhtes Blutungsrisiko, muss bei der oralen Antikoagulation einiges beachtet werden. Dazu gehört auch die Wahl des am besten geeigneten Antikoagulanz – z.B. bei Niereninsuffizienz oder erhöhtem gastrointestinalen Risiko.
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Patienten mit Niereninsuffizienz leiden mit einem Anteil von 10-25% nicht nur gehäuft unter Vorhofflimmern (VHF) – sie haben im Vergleich zu nierengesunden VHF-Patienten auch ein deutlich erhöhtes Risiko sowohl für thromboembolische Schlaganfälle als auch für Blutungen, erklärte Prof. Dr. Dr. Manfred Gross, niedergelassener Internist aus München. Somit möchte man diese Patienten ungern von der Schlaganfallprophylaxe ausnehmen, aber natürlich auch nicht übermäßig durch Blutungen gefährden.

Vitamin-K-Antagonisten bei Niereninsuffizienz problematisch

Häufig werde nach seiner Erfahrung nicht beachtet, dass Vitamin-K-Antagonisten (VKA) bei manifester Niereninsuffizienz gar nicht zugelassen sind. Möglicherweise sei die Anwendung auch dehalb nicht ratsam, da es Hinweise gebe, dass VKA bei Patienten mit Niereninsuffizienz die Arteriosklerose beschleunigen könnte (1). Als Ursache wird ein Ausfall des Matrix-Gla-Proteins vermutet – einem Vitamin-K-abhängigem Inhibitor der Gefäßkalzifizierung.

Anpassung der NOAK-Dosis

Die NOAKs Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban können in adaptierter Dosis laut Zulassung bis zu einer Kreatinin-Clearance von 15 ml/min eingesetzt werden, Dabigatran bis zu einem Wert von 30 ml/min. Somit habe man mit diesen Substanzen die Möglichkeit auch bei bereits deutlich eingeschränkter Nierenfunktion VHF-Patienten vor einem Schlaganfall zu schützen. Da bei der Dosierungsanpassung bei verschlechterter Nierenfunktion häufiger Fehler drohen, empfahl Prof. Gross sich in der Praxis möglichst auf ein NOAK zu konzentrieren, bei dem man die notwendigen Dosisanpassungen dann parat habe.

PPI-Prophylaxe bei gastroenterologischen Risikopatienten

Auch gastrointestinale Risikopatienten – dazu gehören bereits alle über 65-Jährigen – haben ein erhöhtes Blutungsrisiko unter oraler Antikoagulation. Hier kann das Risiko durch die zusätzliche Gabe eines Protonenpumpenhemmers (PPI) reduziert werden. Aber auch die Wahl des Antikoagulanz spiele eine Rolle. Für Apixaban haben Real-world-Daten aus Deutschland ein fast 50% geringeres Risiko für gastrointestinale Blutungen im Vergleich zu Phenprocoumon gezeigt (2).

Maria Weiß

Quelle: Symposium „Akuter Schlaganfall – kritische Entscheidungen“, ANIM 2019, 18.01.2019, Berlin; Veranstalter: Bristol-Myers Squibb und Pfizer

Literatur:

(1) Han KH et al; Increased Peripheral Arterial Calcification in Patients Receiving Warfarin: J Am Heart Assoc (2016); ;5(1). pii: e002665. doi: 10.1161/JAHA.115.002665.
(2) Hohnloser SH et al; Comparative risk of major bleeding with new oral anticoagulants (NOACs) and phenprocoumon in patients with atrial fibrillation: a post-marketing surveillance study.  Clin Res Cardiol (2017); 106(8):618-628. doi: 10.1007/s00392-017-1098-x.


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