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Medizin

09. Juni 2017 Orales Vancomycin zur Therapie aller CDAD-Formen geeignet

Die Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhoe (CDAD) verbreitet sich weltweit immer mehr, auch der Schweregrad der Erkrankungen nimmt zu (1, 2). Immer häufiger ist dabei auch der ambulante Bereich betroffen (3). Die Infektion kann tückisch sein und im schlimmsten Fall tödlich verlaufen (4). Orales Vancomycin ist zur Therapie aller Formen der CDAD geeignet.
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Seit mehr als 10 Jahren wird weltweit eine Zunahme von Inzidenz und Schweregrad der CDAD beobachtet (1, 2). Therapieversagen und Rezidive treten immer häufiger auf (6, 7, 8). Auch in Deutschland stieg die Zahl der Fälle in den letzten Jahren an (9). Zunehmend betroffen ist der ambulante Bereich: So werden heute mehr als 40% der CDAD-Fälle außerhalb von stationären Einrichtungen verzeichnet, die Tendenz der letzten Jahre deutet auf eine weitere Steigerung hin (3). Als ambulant erworben gilt die Clostridium-difficile-Erkrankung, wenn die Symptome vor oder am Tag der stationären Aufnahme oder dem darauffolgenden Tag auftreten bzw. sich der Patient innerhalb der zwölf Wochen vor Symptombeginn nicht in einer medizinischen Einrichtung aufgehalten hat (10). Erste Hinweise geben abrupt beginnende wässrige Durchfälle mehrfach täglich mit charakteristisch fauligem Geruch sowie Schmerzen im unteren Abdomen. Für eine frühe, effektive Therapie sind differenzialdiagnostisch auch Risikofaktoren wie eine Antibiotikatherapie in den vergangenen 60 Tagen, ein Alter über 65 Jahre oder die Einnahme von Protonenpumpenhemmern in Betracht zu ziehen (10).

Hohe Heilungsraten unter Vancomycin

Die Therapieversagensrate des noch immer häufig eingesetzten Metronidazols ist von wenigen Prozent in den 1980er und 1990er Jahren auf mittlerweile ein Vielfaches angestiegen (11). „Die Verwendung dieses Wirkstoffs erscheint daher vor dem Hintergrund zunehmender Rezidive heute nicht mehr zeitgemäß.“, erklärt Prof. George Micklefield, Bassum, im Rahmen des „Company-Update CDAD“ der RIEMSER Pharma GmbH am 7. Juni 2017 in Berlin. Eine wirksame Alternative, so Micklefield, stellt orales Vancomycin dar. In klinischen Studien erreicht das Medikament Heilungsraten von 98% bei leichten und 97% bei schweren CDAD-Formen (12). Im Vergleich dazu wurden bei Metronidazol bei schweren CDAD-Fällen Heilungsraten von nur 76% beobachtet (12).

Vancomycin: Mittel der Wahl bei schweren und komplizierten Verläufen

Gemäß der Europäischen Gesellschaft für Klinische Mikrobiologie und Infektionskrankheiten (ESCMID) ist orales Vancomycin bei allen Formen der CDAD geeignet, bei schweren und komplizierten Verläufen gilt der Wirkstoff als Mittel der ersten Wahl. Die aktuelle deutsche S2k-Leitlinie für „Gastrointestinale Infektionen und Morbus Whipple“ folgt der ESCMID-Empfehlung: Auch hier wird bei der Primärtherapie der CDAD bei schwerer Krankheitsausprägung oder beim Vorliegen von Prädiktoren für einen schweren Krankheitsverlauf eine Therapie mit oralem Vancomycin empfohlen. Die Dosierung sollte 4 x 125 mg bis 4 x 250 mg/Tag betragen (13). Für den Einsatz der höheren Dosierung von oralem Vancomycin scheinen Daten von Lam et al. zu sprechen. Tagesdosen von > 500 mg weisen demnach eine tendenziell geringere Rezidivrate auf (14). Mit der in Deutschland traditionell eingesetzten Dosierung von 4 x 250 mg/Tag sollen gemäß diesen Ergebnissen bessere Heilungsraten erzielt werden als mit niedrigeren Dosierungen (15).
Bei multiplen Rezidiven hat sich die Anwendung von Vancomycin 250 mg (Enterocaps®) im Rahmen des mehrstufigen Pulsschemas der Österreichischen Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie als sinnvoll erwiesen“, so PD Anton Gillessen, Münster. Dabei werden zunächst über 10 Tage 4 x 500 mg/Tag orales Vancomycin eingenommen. Ab Tag 11 wird die Dosis auf 4 x 250 mg/Tag reduziert und auch nur noch jeden 2. Tag verabreicht. Die Therapiewochen 4 bis 6 sehen eine niedrigere Vancomycin-Gabe mit einer Wirkstärke von 250 mg pro Dosis vor, die nur noch jeden 3., jeden 4. bzw. jeden 5. Tag appliziert wird. Ab Woche 7 wird einmal wöchentlich eine Dosis von 4 x 250 mg eingenommen (16). Insgesamt kann die Therapiedauer gemäß dem Pulsschema bis zu 12 Wochen betragen (16).

Vancomycin auch im ambulanten Bereich geeignet

Bei beiden Wirkstärken (250 mg und 125 mg) des Medikaments besteht der Kapselkern aus einer Polyethylenglykol-Matrix (Macrogol 6000), in die der Wirkstoff Vancomycin eingebunden ist. Die Macrogol-Matrix begünstigt eine stabile Konzentration des Wirkstoffes am Wirkort und bietet eine zusätzliche Stabilität der Kapsel-Formulierung im Vergleich zu einer Trinklösung (17, 18). Aufgrund seiner besonderen Galenik eignet sich das Medikament in beiden Wirkstärken vor allem unter dem Aspekt der Compliance (19) auch für die ambulante Behandlung von Patienten in Pflegeheimen und im häuslichen Umfeld. Da das Antibiotikum, im Gegensatz zu Metronidazol (11), zudem kaum aus dem Magen-Darm- Trakt resorbiert wird, ist gleichzeitig das Risiko systemischer Nebenwirkungen unter oralem Vancomycin gering (19).

Quelle: RIEMSER Pharma GmbH

Literatur:

(1) Kuijper et al. Clin Microbiol Infect 2006; 12 (Suppl. 6): 2-18.
(2) Leffler et al., N Engl J Med; 2015; 372: 1539-1548.
(3) NRZ-Referenzdaten, CDAD KISS; 2007-2015.
(4) Lübbert et al., Dtsch Ärzteblatt Int 2014; 111: 723-731.
(5) Debast et al., Infection Clin Microbiol Infect 2014; 20 (Suppl. 2): 1-26.
(6) Vardakas et al., Int J Antimicrob Agents 2012; 40: 1-8.
(7) Kuijper et al., Clin Infect Dis 2008; 47: 63-65.
(8) Pepin et al., Clin Infect Dis 2005; 40: 1591-1597.
(9) Robert Koch-Institut, Epidemiologisches Bulletin 2008; 15: 119.
(10) Robert Koch-Institut, Clostridium difficile, RKI-Ratgeber für Ärzte; 2016.
(11) Aslam et al. Lancet Infect Dis 2005; 5: 549-557.
(12) Zar et al. Clin Infect Dis 2007; 45: 302-307.
(13) Hagel et al. Gastroenterol 2015; 53: 418-459.
(14) Lam et al. Int J Antimicrob Agents 2013; 42: 553-558.
(15) Insight Health: NVI 2016 – Bericht GKV-Verordnungen im deutschen Arzneimittelmarkt.
(16) Österreichische Gesellschaft für Gastroenterologie und Hepatologie (ÖGGH) 2013, http://www.oeggh.at/files/clostridien_slides_neu_oeggh_22_10_2013.pdf.
(17) Fachinformation Vancomycin ENTEROCAPS® Hartkapseln 125 mg, Stand: Juni 2016.
(18) Fachinformation Vancomycin ENTEROCAPS® 250 mg, Stand: Juni 2016.
(19) Lucas et al. J Clin Pharm Ther 1987; 12, 27-31.


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