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Medizin

25. Juli 2018 Patientenzentrierte, individualisierte Therapie der RRMS

Keine Krankheitsaktivität – so lautet das übergeordnete Therapieziel bei schubförmig-remittierender Multipler Sklerose (RRMS). Bei frühzeitigem Beginn einer auf den Patienten und seine individuellen Bedürfnisse zugeschnittenen Medikation ist es bereits heute möglich, dieses ambitionierte Ziel auch im klinischen Alltag zu erreichen – so Prof. Dr. Volker Limmroth aus Köln bei einer Presseveranstaltung von Sanofi Genzyme. Ein patientenfreundliches Therapieregime und der Nachweis eines günstigen Nutzen/Risiko-Verhältnisses sowie umfassende Schulung der Patienten und ihre Einbindung in therapeutische Entscheidungen sind zentrale Komponenten für die Adhärenz und damit auch für den Behandlungserfolg, erläuterte Dr. Michael Lang aus Ulm. Was sich langfristig mit einer maßgeschneiderten MS-Therapie erreichen lässt, verdeutlichte Dr. Thorsten Rosenkranz aus Hamburg anhand aktueller Studiendaten zu Teriflunomid (Aubagio®) und Alemtuzumab (Lemtrada®). Für den 1x täglich oral einzunehmenden Immunmodulator Teriflunomid ist in Phase-III-Studien eine bis zu 10 Jahren anhaltende Wirksamkeit und Verträglichkeit belegt (1). Die Impulstherapie mit Alemtuzumab ermöglicht eine bis zu 7 Jahre anhaltende Wirksamkeit bei konsistentem Sicherheitsprofil (2,3).
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Fachinformation
Konversion der RRMS zur SPMS aufhalten
 
Um einerseits neue Schübe, Behinderungsprogression und kernspintomografisch messbare Krankheitsaktivität langfristig zu vermeiden und andererseits die Lebensqualität der Patienten zu erhalten und eine Konversion der RRMS zu einer sekundär progredienten MS (SPMS) zu vermeiden, bedürfe es eines frühestmöglichen Therapiebeginns mit einer effektiven Medikation, so Limmroth. Denn die frühe inflammatorische Phase der MS lasse sich – anders als die spätere neurodegenerative Phase – therapeutisch beeinflussen. Daher sollte die immunmodulatorische Behandlung sofort nach der Diagnose eingeleitet und bei anhaltender Krankheitsaktivität frühzeitig optimiert werden (4).

Die Vielfalt und Heterogenität des interindividuell höchst unterschiedlichen Verlaufs der RRMS stellt hohe Ansprüche an die Auswahl der passenden Medikation. Bei der Therapiewahl sollten auch potenzielle Progressionsfaktoren, die Bedürfnisse des Patienten und seine Lebenssituation berücksichtigt werden. Gute Erfahrungen hat Limmroth mit dem CD52-Antikörper Alemtuzumab gemacht. „Alemtuzumab ist eines der potentesten Medikamente, die wir in unserem Armamentarium haben.“ Die Behandlung mit Alemtuzumab ermöglicht nicht nur eine Stabilisierung, sondern sogar eine Verbesserung der vorbestehenden Behinderung. Das belegen die Ergebnisse einer Subgruppenanalyse der Studie CARE-MS I (5). Zudem entwickelten innerhalb von 6 Jahren nur 1,1% der in der CARE-MS I-Studie mit Alemtuzumab behandelten Patienten eine SPMS, während die Konversionsrate bei einer Auswertung der Patientenpopulation des MSBase-Registers in einem vergleichbaren Zeitraum bei 18% lag (6).
 

Adhärenz: ein relevanter Faktor bei der Therapieentscheidung
 
„Mangelnde Therapietreue ist eine besondere Herausforderung in der alltäglichen Praxis“, konstatierte Lang. Unsicherheit bezüglich der Wirksamkeit der MS-Therapie, das Auftreten von Nebenwirkungen und ein ineffizientes Nebenwirkungsmanagement sowie Depression und Fatigue können die Adhärenz beeinträchtigen. Durch eine optimale Unterstützung der Patienten könne der behandelnde Arzt maßgeblich zu einer hohen Therapieadhärenz beitragen, betonte Lang. Der Einsatz einfach anzuwendender Medikamente mit einem günstigen Verträglichkeitsprofil kann die Zufriedenheit mit der Therapie und die Adhärenz steigern (7) und damit auch zu besseren Behandlungsergebnissen führen (8, 9). Dies zeigte sich auch in der Phase-IV-Studie Teri-PRO bei 1.000 Patienten mit RRMS, die von unterschiedlichen krankheitsmodifizierenden Therapieoptionen – einschließlich anderer oraler Präparate – auf Teriflunomid umgestellt wurden. Nach dem Wechsel auf Teriflunomid kam es zu einer signifikanten Zunahme der TSQM-Scores in den Domänen Allgemeine Zufriedenheit, Wirksamkeit, Nebenwirkungen und Einfachheit gegenüber Baseline (jeweils p<0,0001) – sowohl 4 Wochen als auch 84 Wochen nach der Einstellung auf Teriflunomid (10).
 
 
Teriflunomid: langanhaltende Wirksamkeit 
 
Teriflunomid führte in beiden Zulassungsstudien TEMSO und TOWER zu einer signifikanten Reduktion der Behinderungsprogression (11, 12), sowie in einer Post-hoc-Analyse der gepoolten Daten beider Zulassungsstudien zu einer signifikanten Reduktion der Schübe mit Residuen um 53% im Vergleich zu Placebo* (13, 14). Aktuelle Langzeitdaten aus den Verlängerungen dieser Studien zeigen, dass der klinische Nutzen bis zu 10 Jahre anhält (1). Über den gesamten Beobachtungszeitraum blieben 59,7% der Patienten frei von Schüben (1). Zudem konnte in einer Auswertung der Verlängerung der Phase-II-Studie gezeigt werden, dass 69,5% der Patienten einen stabilen oder verbesserten EDSS hatten (Expanded Disability Status Scale, letzte Beurteilung im Vergleich zur Baseline) (15). Die Wirksamkeit von Teriflunomid war mit einem anhaltend günstigen Sicherheitsprofil assoziiert. Die durchschnittlichen Lymphozytenzahlen waren über den gesamten Follow-up-Zeitraum im Normbereich (16). Auch die Immunantwort auf eine Grippeschutzimpfung blieb erhalten (17).

Als häufigste Nebenwirkungen unter Teriflunomid werden eine Erhöhung des ALT-Werts, Kopfschmerzen, Diarrhoe, Übelkeit und eine meist reversibel verminderte Haardichte** berichtet (18).


Alemtuzumab: Impulstherapie mit anhaltender Kontrolle der Krankheitsaktivität

Die Impulstherapie mit dem CD52-Antikörper Alemtuzumab ermöglicht eine effektive und bis zu 7 Jahren anhaltende Kontrolle der Krankheitsaktivität – und zwar ohne MS-Dauertherapie (2). Das belegen die Ergebnisse der Phase-III-Studien CARE-MS I bei therapienaiven und CARE-MS II bei vorbehandelten MS-Patienten (2, 3, 19). Während der 7-jährigen Beobachtungszeit benötigten 61% der Patienten in der CARE-MS I-Studie nur 2 Behandlungsphasen (2). In den Jahren 3 bis 7 der Extensionsphase erreichten 29% der Patienten aus CARE-MS I und 20% aus CARE-MS II durchgehend den NEDA-Status (No Evidence of Disease Activity) (3). Im Langzeitverlauf bestätigte sich auch das konsistente Sicherheits- und Verträglichkeitsprofil von Alemtuzumab. Es traten keine opportunistischen Infektionen auf; Infusionsreaktionen waren insgesamt gut handhabbar.

Die Behandlung mit Alemtuzumab ist laut Rosenkranz besonders geeignet für die Behandlung jüngerer MS-Patienten mit und ohne Vorbehandlung, die eine hohe Krankheitsaktivität aufweisen. Auch für MS-Patienten in der Phase der Familienplanung sei der CD52-Antikörper aufgrund seines pharmakokinetischen Profils eine sinnvolle Therapieoption, hob der Experte hervor. „30 Tage nach der letzten Infusion ist kein Alemtuzumab im Körper nachweisbar, aber die biologische Wirkung hält bis zu 7 Jahren an.“

Es kann unter der Therapie mit Alemtuzumab zu infusionsbedingten Reaktionen, vor allem Kopfschmerzen, Hautausschlag und Fieber sowie zu leichteren bis mittelschweren Infektionen kommen. Zudem können sekundäre Autoimmunstörungen wie die idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP), Nephropathien (einschließlich Goodpasture-Syndrom) und Schilddrüsenerkrankungen (Hyper- und Hypothyreose) auftreten (20).

Quelle: Sanofi Genzyme

Literatur:

* In den Zulassungsstudien TEMSO und TOWER betrug die Schubratenreduktion als primärer Endpunkt 31,5% bzw. 36,3%. Unterschiedliche Werte zwischen Zulassungsstudien und Post-hoc-Analyse der gepoolten Daten beider Zulassungsstudien aufgrund unterschiedlicher Fragestellungen und statistischer Voraussetzung.
** 87,1% der Fälle unter Teriflunomid 14 mg behandelten Patienten bildeten sich zurück. Bei 1,3% der Fälle kam es zu einem Behandlungsabbruch.

(1) Oh J et al. Neurology 2018; 90 (Suppl 15); P6.391.
(2) Boster A et al. Neurology 2018; 90 (Suppl 15) P6.362.
(3) Vermersch P et al. Neurology 2018; 90 (Suppl 15) P6.376.
(4) Ziemssen T et al. J Neurol 2016; 263: 1053-1065.
(5) Giovannoni G et al. Neurology 2016; 87: 1985-1992.
(6) Horakova D et al. Mult Scler J 2017; 23 (S3): 427-679; P1195.
(7) Haase R et al. Ther Neurol Disord 2016; 9: 250-263.
(8) Cohen BA et al. Mult Scler Relat Disord 2015; 4: 75-82.
(9) Patti F et al. Patient Prefer Adherence 2010; 4: 1-9.
(10) Coyle PK et al. Mult Scler Relat Disord 2017; 17: 107-115.
(11) O’Connor P et al. N Engl J Med 2011; 365: 1293-1303.
(12) Confavreux C et al. Lancet Neurol 2014; 13: 247-256.
(13) Miller AE et al. Neurol 2014; 261 (Suppl 1): 1781-1788.
(14) Mäurer M et al. Neurology 2017; 88 (16 Suppl) P6-361.
(15) Freedman MS et al., Neurology 2018; 90 (Suppl 15), P6.389.
(16) Miller AE et al. Neurology 2018; 90 (Suppl 15): P5.357.
(17) Bar-Or A et al., Neurology 2013; 81: 552-558.
(18) Fachinformation AUBAGIO®, Stand: Mai 2018.
(19) Singer BA et al., Neurol 2018;90:(15 Supplement), P6.369.
(20) Fachinformation LEMTRADA®, Stand Dezember 2017.


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