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Medizin

18. Oktober 2018 Prädiktive Medizin: Anhand von Biomarkern den Therapieerfolg bei CED vorhersagen

Die Therapiemöglichkeiten bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED) haben sich in den vergangenen Jahren deutlich erweitert und dieser Trend scheint sich auch künftig fortzusetzen. Umso bedeutsamer wird die Frage, wann welcher Patient welche Therapie erhalten soll. „Wir brauchen hierzu prädiktive Strategien und Biomarker, mit deren Hilfe wir den Behandlungserfolg unter der jeweiligen Medikation vorhersagen können“, erklärte Prof. Dr. Silvio Danese, Rozzano/Italien, als wissenschaftlicher Organisator des Symposiums 213 der Falk Foundation e.V. in Mailand. Die prädiktiven Strategien könnten die Basis dafür sein, dass sich bei der Behandlung der CED tatsächlich eine zielgerichtete personalisierte Medizin etablieren kann.
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Bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa (CU) handelt es sich um sehr komplexe Krankheitsbilder, die in ihrer klinischen Ausprägung eine hohe Heterogenität zeigen. Die Erkrankung manifestiert sich auf dem Boden einer genetischen Prädisposition, die jedoch auf einer Vielzahl von Genen basiert. Rund 250 Kandidatengene wurden bisher identifiziert und mit der Entstehung der CED in Zusammenhang gebracht, erläuterte Dr. Vito Annese, Dubai: „Die Genetik ist aber nur einer von vielen Spielern bei der Pathogenese der CED“.

Das funktionelle Netzwerk verstehen

Wer verstehen will, warum sich M. Crohn und CU ausbilden, muss aus seiner Sicht das gesamte funktionelle Netzwerk der CED-Pathogenese betrachten. Dazu gehören neben der Genetik viele verschiedene Umweltfaktoren, u.a. auch das Mikrobiom sowie das körpereigene Abwehrsystem spielen eine entscheidende Rolle (siehe Abb. 1). „Dabei müssen wir aber stets auch die möglichen Interaktionen der verschiedenen Komponenten des funktionellen Netzwerks bedenken“, betonte Annese in Mailand.
 
Abb. 1: Bei den CED handelt es sich um komplexe Krankheitsbilder (mod. nach (1))
Abb. 1: Bei den CED handelt es sich um komplexe Krankheitsbilder (mod. nach (1))


Mit der Identifizierung allgemeiner genetischer Marker ist es zudem nicht getan. Mehr noch kommt es auf die Gensignaturen in der Mukosa und auf die Signalwege und Regelmechanismen, die von ihnen gesteuert werden, an. Diese haben bei den CED eine höhere Aussagekraft so Annese: „Anhand von genetischen Expressionsprofilen können wir wahrscheinlich vorhersagen, ob ein Patient zum Beispiel auf Biologika ansprechen wird oder nicht“.

Steht eine Neudefinition der CED an?

Werden die bisherigen Forschungsansätze konsequent weiter verfolgt, so dürfte über kurz oder lang eine Neudefinition der CED anstehen. So wird z.B. die Diagnose „Morbus Crohn“ nicht ausreichend sein. Man wird vielmehr unterschiedliche Krankheitsformen differenzieren müssen wie etwa
  • den fistulierenden M. Crohn,
  • den M. Crohn mit Strikturenbildung,
  • den M. Crohn mit perianalen Komplikationen
  • und eine Krankheitsform, die nicht auf Anti-TNF-Strategien anspricht.

Auch bei der CU wird es darum gehen, Patientenbilder konkreter zu unterscheiden. Als Beispiele nannte Annese eine Krankheitsform, die gegenüber einer medikamentösen Therapie refraktär ist, eine CU, die nicht auf eine Anti-TNF-Behandlung anspricht und eine CU mit spätem Krankheitsbeginn. Solche Differenzierungen werden zu unterschiedlichen, sich an der individuellen Situation orientierenden Therapieansätzen führen.

Die Therapie optimieren und nicht direkt eskalieren

Auch vor dem Hintergrund der sich als Zukunftsperspektive abzeichnenden neuen Behandlungsstrategien bei M. Crohn und CU werden aber die etablierten Wirkstoffe nicht an Stellenwert verlieren. Das machte Prof. Dr. Axel Dignaß, Frankfurt, am Beispiel der CU deutlich. Mesalazin (z.B. Salofalk®) ist die Standardtherapie bei der Remissionsinduktion und bei der Erhaltungstherapie einer milden bis moderaten Erkrankung. „Wir können die Mehrzahl der Patienten adäquat mit dieser Medikation behandeln“, betonte Dignaß.

Dazu trägt auch die Tatsache bei, dass Mesalazin in verschiedenen Applikationsformen oral als Tabletten oder Granulat sowie rektal als Zäpfchen, Klysmen und Schaumpräparationen verfügbar ist, die zudem je nach Lokalisation der Entzündungsreaktion kombiniert anzuwenden sind. Durch die Kombination der verschiedenen Anwendungsformen kann laut Dignaß die Effektivität gesteigert werden: „Wir erreichen bei den meisten Patienten eine Mukosaheilung sowie eine nachhaltige Besserung der Arbeitsfähigkeit und der Lebensqualität“.
 
Die Adhärenz hinterfragen

Zeigt sich nicht der erwartete Therapieerfolg, so ist in erster Linie die Adhärenz des Patienten zu hinterfragen, ehe die Behandlung eskaliert wird. Möglichkeiten, die Therapietreue zu bessern, ergeben sich schon bei der Verordnung. Bei dieser ist zu bedenken, dass die 1x tägliche Einnahme für die Patienten leichter zu realisieren ist als mehrmals tägliche Gaben einer Medikation.

Die Patienten müssen zudem eingehend über die Bedeutung der Therapietreue aufgeklärt werden. So sollte man ihnen klar machen, dass sich mit einer guten Adhärenz die Effektivität der medikamentösen Therapie deutlich bessern lässt. Das kann dazu beitragen, die Notwendigkeit einer Therapieeskalation abzuwenden und die Lebensqualität wie auch die Arbeitsfähigkeit zu erhalten. Zudem kann infolge der chemopräventiven Wirkung von Mesalazin der Entstehung von Darmkrebs vorgebeugt werden.

Quelle: Falk Foundation

Literatur:

(1) Fiocchi C. Dig Dis 2014;32(Suppl 1):96-102.


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