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Medizin

05. März 2020 Präoperatives Anämiemanagement vs. Transfusionsweltmeister

Rund eine Million Blutkonserven pro Jahr im Vergleich zum Pro-Kopf-Verbrauch der Niederlande wären laut BARMER-Krankenhausreport 2019 in Deutschland vermeidbar (1). Dazu beitragen könnte unter anderem ein effektives präoperatives Anämiemanagement (1). Eine präoperative Anämie kommt bei ca. 39% der Patienten, die sich einem chirurgischen Eingriff unterziehen, vor (2). Sie ist ein ungünstiger Prognosefaktor für das Behandlungsergebnis von geplanten, operativen Eingriffen (2, 3) und geht unter anderem mit einem erhöhten Transfusionsbedarf einher (2). Die häufigste Form der präoperativen Anämie ist die Eisenmangelanämie (4). Deren Diagnostik und Behandlung ist wichtiger Bestandteil des multidisziplinären Patient Blood Management (PBM)-Konzepts (4, 5) und wird in einer Reihe von Leitlinien empfohlen (3, 6-8). Klinische Studiendaten zu Patienten mit präoperativer Eisenmangelanämie zeigen, dass eine intravenöse (i.v.) Therapie mit Eisencarboxymaltose (ferinject®)* (9) den Transfusionsbedarf senken kann (10-12).
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Deutschland ist Transfusionsweltmeister – zu diesem Ergebnis kommt der BARMER-Krankenhaus-report 2019. Dabei könnten deutsche Krankenhäuser dem Report zufolge etwa eine Million Blutkonserven jährlich einsparen (1). Das multimodale und multidisziplinäre Konzept des Patient Blood Managements spielt hier eine wichtige Rolle. Von zentraler Bedeutung ist dabei, eine Eisenmangelanämie frühzeitig zu diagnostizieren und zu therapieren. Denn es hat sich gezeigt: Durch präoperative i.v. Eisensubstitution lassen sich Transfusionen häufig einsparen (1). Wie durch ein konsequentes Anämiemanagement Bluttransfusionen vermieden und die Patientensicherheit erhöht werden können, erläuterten Prof. Dr. Dr. Kai Zacharowski, Frankfurt/Main, und Prof. Dr. Christoph Wiesenack, Freiburg, bei einem Meet-the-Experts im Rahmen der Bremer Intensivtage 2020.

Eisenmangel als Ursache für präoperative Anämie

Bis zu 39% der Patienten, die sich einem chirurgischen Eingriff unterziehen, leiden an einer präoperativen Anämie (2). Patienten in der Allgemeinchirurgie sind in 40% der Fälle betroffen (2), gefolgt von Patienten, die einen Hüft- oder Kniegelenksersatz erhalten (35%) (6), sowie Patienten, mit nicht-kardiochirurgischen (34%) (7) oder gefäßchirurgischen Operationen (33%) (13). Ältere Patienten haben laut Kulier und Gombotz noch ein deutlich höheres Risiko für eine perioperative Anämie (14). Bei knapp jedem zweiten Patienten liegt dabei eine Eisenmangelanämie zugrunde (4).
Eisenmangel kann bereits vor Auftreten einer Anämie vielfältige Symptome hervorrufen (15). Zu den Auswirkungen gehören bei einer bestehenden Herzinsuffizienz die Verschlechterung der körperlichen Leistungsfähigkeit sowie der Lebensqualität (7), Erschöpfungszustände (15) sowie neurologische und kognitive Einschränkungen (16) und Restless-Legs-Syndrom (15).

Anämie: Prädiktor für ein negatives postoperatives Outcome

Die Folgen einer Nichtbehandlung können weitreichend sein: So ist etwa bei Patienten mit präoperativer Anämie vor nicht-kardiochirurgischen Eingriffen das Risiko für Infektionen nahezu um das Doppelte, für Nierenschädigungen um fast das Vierfache (OR 3,75) und das Sterblichkeitsrisiko um das nahezu Dreifache erhöht (2). Zudem benötigen diese Patienten rund fünfmal mehr Fremdbluttransfusionen (2) und ihre Krankenhausverweildauer ist verlängert (17). Die Bluttransfusionen – die als Transplantation eines flüssigen Organs einzustufen sind (18) – stellen ein weiteres unabhängiges zusätzliches Risiko für Morbidität und Mortalität dar. Bereits eine Erythrozytenkonzentrat (EK)-Einheit ist mit einer Zunahme der 30-Tage-Mortalität sowie mit einem vermehrten Auftreten von Pneumonien, Sepsis sowie Harnwegs- und Wundinfektionen verbunden (19). Die Morbidität und das Sterblichkeitsrisiko steigen mit der Zahl der postoperativ verabreichten Erythrozytenkonzentrate (n > 4U) (19).

Leitlinien empfehlen frühzeitige diagnostische Abklärung der Anämie

Umso bedeutsamer ist ein interdisziplinäres Anämie-Management rechtzeitig vor einem geplanten chirurgischen Eingriff (3, 6-8). Eine effektive, evidenzbasierte und kosteneffiziente Strategie, um den Transfusionsbedarf zu reduzieren und die Versorgungsqualität im prä-, peri- und postoperativen Bereich zu verbessern, ist das Patient Blood Management (PBM) (20). Zu den 3 Säulen des PBM-Konzepts gehören neben der Erkennung und Behandlung einer präoperativen Anämie auch die Minimierung von Blutverlusten bzw. Blutungen und der rationale Einsatz von EKs (5). Die Implementierung dieses Konzepts wird nachdrücklich von der WHO gefordert (21). 

Die S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Präoperativen Anämie“ (3) der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) empfiehlt eine Anämie-Diagnostik idealerweise 4-6 Wochen vor dem Eingriff. Ähnliche Empfehlungen gelten auch für die internationalen Leitlinien und Konsensus-Statements (6-8). Die Diagnostik selbst ist anhand weniger Laborparameter durchführbar (7). Neben der Bestimmung des Hämoglobin (Hb)- und des Serum-Ferritin-Spiegels sollte der Eisenstatus erhoben werden. Studiendaten bei Patienten mit Herzinsuffizienz sprechen dafür, dass die Transferrinsättigung (TSAT) ein valider diagnostischer Parameter für die Bestimmung eines Eisenmangels ist: Ein Eisenmangel liegt demnach dann vor, wenn TSAT < 20 % beträgt (22).

Behandlung: Klinische Evidenz für Nutzen einer i.v. Substitution mit Eisencarboxymaltose

Zur Behandlung eines Eisenmangels empfehlen internationale Leitlinien eine frühzeitige, präoperative Eisensubstitution (6-8). Der BARMER-Krankenhausreport 2019 weist darauf hin, dass orale Eisentherapien dabei nicht so wirkungsvoll die Wahrscheinlichkeit einer Bluttransfusion vermeiden wie intravenöse Verabreichungen (1, 23).
Klinische Studiendaten zeigen die Wirksamkeit und Verträglichkeit von i.v. verabreichter Eisencarboxymaltose (ferinject®) (9) zur Behandlung der präoperativen Eisenmangelanämie (10, 11). Prä- und perioperativ eingesetzte i.v. Eisencarboxymaltose konnte den Transfusionsbedarf bei Patienten mit Eisenmangelanämie deutlich reduzieren (10-12) bei elektiven abdominalen Operationen um bis zu 60% (11). Durch die Behandlung der präoperativen Anämie mit i.v. Eisen ließ sich zudem die Liegedauer um bis zu ca. 33% verkürzen (11). Eine Studie aus Deutschland zu Patienten mit abdominalen Eingriffen zeigte darüber hinaus, dass die perioperative Behandlung mit i.v. Eisencar-boxymaltose im Vergleich zu einer Standardtherapie auch mit einer Kostenreduktion verbunden war (24). Diese wurde auf die geringere Zahl benötigter Erythrozytenkonzentrate und die verkürzte Liegedauer zurückgeführt (24).

Zusammenfassend zeigt sich: Eine präoperative Anämie erhöht das Risiko für eine perioperative Bluttransfusion. Diese wiederum birgt Risiken für die Patienten. Durch erfolgreiche Behandlung einer präoperativen Eisenmangelanämie mit einer von Leitlinien empfohlenen intravenösen Eisensubstitution (7, 8) wie z.B. Eisencarboxymaltose im Rahmen des PBM-Konzepts können Bluttransfusionen reduziert und somit die Patientensicherheit gesteigert werden (1).

Quelle: Vifor Pharma

Literatur:

(1)    Augurzky B et al. Krankenhausreport 2019 „Patient Blood Management “; Abrufbar unter: https://www.barmer.de/blob/200246/97dc5e63677340532d5de29b0119881c/data/dl-report-komplett.pdf. Letzter Zugriff:
Februar 2020.
(2)    Fowler AJ, et al. Meta-analysis of the association between preoperative anaemia and mortality after sur-gery. Br J Surg. 2015; 102(11): 1314-1324.
(3)    Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI). S3 Leitlinie „Präoperative Anä-mie“. Version 1.0 vom 11. April 2018. AWMF Registernummer 001-024.
(4)       Meybohm P, et al. Patient-blood-Management Stand der aktuellen Literatur. Chirurg 2016; 87: 40-46.
(5)    Gombotz H, et al. Patient Blood Management (Teil 2) Praktisches Vorgehen: die 3 Säulen Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011; 46: 466-474.
(6)    Goodnough LT, et al. Detection, evaluation, and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient: NATA guidelines. Brit J Anaesth 2011; 106(1): 13-22.
(7)    Muñoz M, et al. International consensus statement on the peri-operative management of anaemia and iron deficiency. Anaesthesia 2017; 72(2): 233-247.
(8)    Kozek-Langenecker SA, et al. Management of severe perioperative bleeding: guidelines from the Europe-an Society of Anaesthesiology First update 2016. Eur J Anaesthesiol 2017; 34: 332-395.
(9)    Fachinformation ferinject®; Stand November 2018.
(10)    Calleja JL, et al. Ferric carboxymaltose reduces transfusions and hospital stay in patients with colon cancer and anemia. Int J Colorectal Dis 2016; 31: 543-551.
(11)    Froessler B, et al. The Important Role for Intravenous Iron in Peripoperative Patient Blood Management in Major Abdominal Surgery. Ann Surg 2016; 264: 41-46.
(12)    Bisbe E, et al. A multicentre comparative study on the efficacy of intravenous ferric carboxymaltose and iron sucrose for correcting preoperative anaemia in patients undergoing major elective surgery. Br J Anaesth 2011; 107(3): 477-478.
(13)    Dunkelgrun M, et al. Anemia as an independent predictor of perioperative and long-term cardiovascular outcome in patients scheduled for elective vascular surgery. Am J Cardiol. 2008; 101: 1196-200.
(14)    Kulier A und Gombotz H, Perioperative Anämie. Anaesthesist 2001; 50(2): 73-86.
(15)    DeLoughery TG, Iron Deficiency Anemia. Med Clin North Am. 2017; 101(2): 319-332.
(16)    Hastka J, et al. Eisenmangel und Eisenmangelanämie. Stand Dezember 2018. Abrufbar unter:
http://www.dgho-onkopedia.de/de/onkopedia/leitlinien/eisenmangel-und-eisenmangelanaemie. Letzter Zugriff: Februar 2020.
(17)    Beattie WS, et al. Risk Associated with Preoperative Anemia in Noncardiac Surgery. Anesthesiology 2009; 110(3): 574-581.
(18)     Society for the Advancement of Blood Management. Society of Hospital Medicine, Anemia prevention and management program implementation guide, 2015.
(19)    Bernard AC, et al. Intraoperative Transfusion of 1 U to 2 U Packed Red Blood Cells Is Associated with Increased 30-Day Mortality, Surgical-Site Infection, Pneumonia, and Sepsis in General Surgery Patients. J Am Coll Surg 2009; 208(5): 931-937.
(20)    Gombotz H, et al. Patient Blood Management (Teil 1) – Individuelles Behandlungskonzept zur Reduktion und Vermeidung von Anämie, Blutverlust und -transfusionen. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2011; 46: 396-401.
(21)    WHO: WHA63/2010/REC/1 WHA63.12 Availability, safety and quality of blood products. 2010.
(22)     Grote Beverborg N, et al. Definition of Iron Deficiency Based on the Gold Standard of Bone Marrow Iron Staining in Heart Failure Patients. Circ Heart Fail 2018; 11: e004519.    
(23)    Litton E, et al. Safety and efficacy of intravenous iron therapy in reducing requirement for allogeneic blood transfusion: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ 2013; 347: f4822.
(24)    Froessler B, et al. Assessing the costs and benefits of perioperative iron deficiency anemia management with ferric carboxymaltose in Germany. Risk Management and Healthcare Policy 2018; 1: 77-82.


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