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Medizin

07. Mai 2019 Psoriasis-Arthritis und rheumatoide Arthritis: Zeitgemäßes Therapiemanagement

Gemäß dem Motto „Rheumatologie 4.0 im Praxisalltag“ standen beim diesjährigen Kongress des Berufsverbands Deutscher Rheumatologen (BDRh) unter anderem die modernen Therapien zur Behandlung der Psoriasis-Arthritis (PsA) und der rheumatoiden Arthritis (RA) im Fokus. Zielgerichtete Biologika und small molecules ermöglichen heute, dass immer mehr Patienten das Therapieziel Remission erreichen. Die Rolle des Interleukin(IL)-17A-Inhibitors Ixekizumab (Taltz®) und des Janus-kinase(JAK)1- und JAK2-Inhibitors Baricitinib (Olumiant®) bei der „Mission Remission“ wurde im Symposium „(Re)Mission: Possible“ anhand aktueller Daten zur Wirksamkeit und Verträglichkeit sowie mit Fallberichten aus der Praxis beleuchtet.
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Schmerzreduktion

PsA und RA sind immunbedingte entzündlich-rheumatische Erkrankungen mit sehr heterogenen Manifestationen (1). Ihr chronisch-progredienter Verlauf kann zu irreversiblen Schäden führen und die Lebensqualität der häufig Schmerz-geplagten Patienten stark beeinträchtigen (2,3). Bei der Behandlung steht die Schmerzreduktion sowohl für PsA- und RA-Patienten als auch für die Ärzte oft an erster Stelle (4,5). Zusätzlich kommt der Hemmung der radiologischen Progression und der Verbesserung der Funktionsfähigkeit im Alltag eine besondere Bedeutung zu. In beiden Fällen ist die langfristige Remission das übergeordnete Ziel (6).

Bei aller Gemeinsamkeit unterscheiden sich die Symptome und Ursachen von RA und PsA deutlich voneinander (1). Eine auf den jeweils zugrundeliegenden Pathomechanismus und die vorherrschenden Manifestationen zugeschnittene Therapie ist daher im Sinne des Treat-to-target Prinzips und Erreichen des Remissions-Ziels wichtig.

Herausforderung Diagnostik

Anhand eines Patientenfalls erläuterte Prof. Christoph Fiehn, Baden-Baden, die Herausforderung bei der Behandlung der PsA, die häufig schon bei der Diagnosestellung beginnt. Neben der oftmals schwierigen Differenzialdiagnose liege die Herausforderung Fiehn zufolge darin, die vielfältigen Domänen der PsA gezielt behandeln zu können, darunter Daktylitis, Enthesitis, Nägel und Haut. Diese kommen häufig vor, sind meist sehr schmerzhaft und mit hohem Leidensdruck verbunden, werden jedoch vielfach nicht ausreichend adressiert (7,8).

Ixekizumab

Mit dem IL-17A-Inhibitor Ixekizumab kann die PsA umfassend therapiert werden, so der Rheumatologe. Daten zur Remission von Enthesitis und Daktylitis zeigen, dass 43% der Biologika-naiven Patienten mit zu Studienbeginn bestehenden Symptomen nach 24 Wochen ein vollständiges Abklingen der Enthesitis und 80% eine vollständige Remission der Daktylitis erreichten. Die Verbesserungen bei Enthesitis und Daktylitis konnten über 3 Jahre Behandlung aufrechterhalten werden (10). Nach 24 Wochen hatten unter Ixekizumab zudem 58% ein ACR20-Ansprechen, 40% ein ACR50-Ansprechen und 23% ein ACR70-Ansprechen (9). Darüber hinaus ermöglicht Ixekizumab ein hohes Maß an Erscheinungsfreiheit der Haut, wie Daten aus den Zulassungsstudien zur mittelschweren bis schweren Plaque-Psoriasis zeigen: In Woche 12 waren ca. 4 von 10 Patienten vollständig erscheinungsfrei (PASI 100) (11).

„Die starke und schnelle Wirksamkeit von Ixekizumab über die Gelenke hinaus auf die verschiedenen Manifestationen der PsA sowie auf patientenrelevante Parameter, die in Studien demonstriert wurde, überzeugt mich auch im Praxisalltag. Vor allem die direkten Rückmeldungen, die ich in Patientengesprächen bekomme, bestätigen mich in der Therapieentscheidung. Viele meiner Patienten leiden unter Enthesitis, Daktylitis oder einer Hautbeteiligung. Die Behandlung mit Ixekizumab kann nicht nur schnell vom Schmerz befreien, es kommt auch bei vielen Patienten zu einem Abklingen dieser zusätzlichen, belastenden Symptome“, berichtete Fiehn.

Bewertungsscores

Für die Bewertung der Krankheitsaktivität und somit letztlich der Remission geht der Trend zu immer strengeren Kriterien (12,13). Prof. Markus Gaubitz, Münster, augenzwinkernd: Früher fragte man einfach ‚Wie geht es Ihnen heute?‘, um die Krankheitsaktivität zu beurteilen. Später fokussierte man dann über viele Jahre auf den Disease Activity Score (DAS) 28. Mittlerweile gewinnen strengere Bewertungsscores an Bedeutung, wie der Simplified Disease Activity Index (SDAI) und der Clinical Disease Activity Index (CDAI) (13). Gemäß diesen Kriterien erreichte unter dem JAK1- und JAK2-Inhibitor Baricitinib fast jeder 4. Patient nach 52 Wochen einen SDAI ≤ 3,3 bzw. jeder 5. Patient einen CDAI ≤ 2,8. Beide Werte kommen einer  Remission gleich (13,14).

Baricitinib

In der DGRh-Leitlinie werden JAK-Inhibitoren wie Baricitinib als gleichwertige Alternative zu bDMARDs empfohlen. Somit können sie nach Versagen von csDMARDs und bei Vorliegen ungünstiger Prognosefaktoren und/oder hoher Krankheitsaktivität zum Einsatz kommen.  Gaubitz stellte Daten der Studie RA-BEAM vor, in der Baricitinib bei Patienten nach MTX-Versagen mit Adalimumab verglichen wurde. Dabei war Baricitinib dem Biologikum sowohl beim ACR20 als auch bei der mittleren Reduktion des DAS28-CRP in Woche 12 überlegen (beide in Kombination mit MTX).  

Auch bei der RA steht eine schnelle und starke Schmerzreduktion für die meisten Patienten an erster Stelle (5). Baricitinib überzeugte hier in Studien mit einem „erfrischend schnellen Ansprechen“, so Gaubitz. Bereits ab der ersten Woche berichteten Patienten von einer signifikanten Schmerzreduktion (gegenüber Placebo), ab der zweiten Woche auch von einer überlegenen Schmerzreduktion im Direktvergleich mit Adalimumab (14). Dabei profitieren Patienten nachhaltig von einer frühzeitigen Einstellung auf Baricitinib: Eine aktuelle Post-hoc-Auswertung der RA-BEAM-Studie zeigt, dass die radiologische Progression bei Patienten, die zu Beginn der Studie Baricitinib erhielten, geringer war als bei denen, die nach 24 Wochen vom Placebo auf den JAK-Inhibitor umgestellt wurden. Zudem konnte gezeigt werden, dass die Hemmung der radiologische Progression über 2 Jahre anhält (17).

Verträglichkeit mit Biologika vergleichbar

Besonderes Augenmerk legte Gaubitz auf das günstige Verträglichkeitsprofil des JAK-Inhibitors auch über einen längeren Zeitraum. Dies belegen Daten einer integrierten Sicherheitsanalyse mit nahezu 3.500 Patienten über bis zu 6 Jahre. Eine Studie zur kardiovaskulären Sicherheit über den gleichen Zeitraum zeigte für Baricitinib kein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse oder arterielle Thromboembolien (18).

Fazit nach 2 Jahren Praxiserfahrung

„Remission ist machbar, Nachbar!“, so läutete Gaubitz sein Fazit ein. Die Verfügbarkeit von JAK-Inhibitoren wie Baricitinib hat die RA-Therapie deutlich verändert, und Remission ist für viele Patienten erreichbar. „In meiner Praxis beobachte ich, dass Patienten besonders von einer frühzeitigen Einstellung auf Baricitinib profitieren können, wie dies auch in klinischen Studien gezeigt wurde. Dank der nachgewiesenen anhaltenden Verträglichkeit wird die Behandlung mit dem JAK-Inhibitor den Ansprüchen meiner chronisch kranken Patienten gerecht und kann vielen wieder ein aktives Leben ermöglichen“, fasste Gaubitz zusammen.

Remission bleibt das Ziel

Mit Ixekizumab sowie Baricitinib stehen 2 Therapieoptionen für die Behandlung der PsA bzw. RA zur Verfügung (14,19).  Die Erweiterung des therapeutischen Spektrums um diese Wirkstoffe ermöglicht dem Rheumatologen ein individuelleres, an die Bedürfnisse der Patienten angepasstes Vorgehen. So erhalten PsA- und RA-Patienten spezifische und zielgerichtete Therapien, die Remission und damit ein möglichst normales Leben erlauben können.

Quelle: Lilly

Literatur:

(1) Coates LC et al. Semin Arthritis Rheum 2016; 46 (3): 291-304.
(2) Ritchlin CT et al. N Engl J Med 2017; 376: 957-970.
(3) Smolen JS, Aletaha D, McInnes IB. Lancet 2016; 388(10055): 2023-2038.
(4) Gudu T, Gossec L. Expert Rev Clin Immunol 2018; 14 (5): 405-417.
(5) van Tuyl LH et al. Ann Rheum Dis 2017; 76( 5): 855-861.
(6) Lubrano E, Mesina F, Caporali R. Clin Exp Rheumatol 2018; 36 (5): 900-910.
(7) Wervers K et al. J Rheumatol 2018; 45 (11): 1526-1531.
(8) Suresh E. J R Soc Med. 2004; 97 (9): 421-424.
(9) Mease PJ et al. Ann Rheum Dis 2017; 76: 79-87.
(10) Chandran V et al. EULAR, Amsterdam, 13.-16. Juni 2018; Poster THU0333.
(11) Griffiths CEM et al. Lancet 2015; 386: 541-551.
(12) Makinen H et al. Ann Rheum Dis 2005; 64 (10): 1410-1413.
(13) Aletaha D, Smolen J. Clin Exp Rheumatol 2005; 23 (5 suppl 39): S100-108.
(14) Fachinformation Olumiant®. Stand: Oktober 2018.
(15) Fiehn C et al., Z Rheumatol 2018, 77 (suppl 2): 35-53.
(16) Taylor PC et al. Arthritis Rheumatol 2018; 70 (suppl 10): Abstract 546.
(17) van der Heijde D et al. DGRh, Mannheim, 19.-22. September 2018; Poster RA.35.
(18) Taylor PC et al. Arthritis Rheumatol 2019, doi: 10.1002/art.40841 (Epub ahead of print).
(19) Fachinformation Taltz®. Stand: Mai 2018.


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