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Medizin

14. Januar 2020 RA: Ungedeckter therapeutischer Optimierungsbedarf

Im Rahmen einer Presseveranstaltung nahm die Rheumatologin Prof. Rieke Alten, Berlin, eine wissenschaftliche Bestandsaufnahme zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis vor. Trotz großer Fortschritte in den vergangenen Jahren bestehe nach wie vor ein bislang nicht gedeckter therapeutischer Optimierungsbedarf. Die Einführung der JAK-Inhibitoren eröffnete diesbezüglich weitere Perspektiven und Behandlungsoptionen.
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Der gemeinsame Wunsch von Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) und ihrer Ärzte ist es, eine dauerhafte Remission zu erreichen (1, 2). Dieses über allem stehende Therapieziel wird nach heutigen Erkenntnissen allerdings noch zu häufig verfehlt. Für Patienten kann das erhebliche Konsequenzen nach sich ziehen. Eine nicht erreichte Remission kann die Prognose ungünstig beeinflussen und einer irreversiblen Knochendestruktion Vorschub leisten. Ein Blick auf die Statistik lässt hier noch Handlungsbedarf erkennen: Die bisher existierenden Behandlungsoptionen führen bei einer Vielzahl von Patienten nicht zum gewünschten Behandlungserfolg. Die Gründe dafür sind vielfältig und bedürfen der genauen Analyse (3, 4).

Wie kaum ein anderes medizinisches Fachgebiet leidet die Rheumatologie unter einem erheblichen Nachwuchsmangel. Die Folgen dieses Fachärztemangels sind überfüllte Ambulanzen und Praxen sowie hohe Wartezeiten für Patienten. Darüber hinaus beklagen einige Rheumatologen, dass viele Überweisungen nicht zielführend seien. Im Vordergrund stehen hier die degenerativen Gelenkerkrankungen. Eine genauere Basisabklärung könnte nach Meinung von Experten ein zentraler Faktor für den Ausweg aus dem Dilemma sein, denn eine engmaschige Betreuung von tatsächlich betroffenen Patienten – z.B. mit RA – ist angesichts des Mangels an rheumatologischen Fachärzten nur schwer zu gewährleisten. Diese schlechte Nachwuchssituation gepaart mit dem demografischen Wandel wird Engpässe in der Patientenbetreuung zukünftig eher noch weiter verschärfen (5).

Therapeutische Grundprinzipien nicht konsequent genug umgesetzt

Was das therapeutische Prozedere betrifft, so findet nach Meinung Altens eine Eskalation in Richtung potenterer Therapien häufig sehr spät oder sogar zu spät statt und viele Patienten verbleiben zu lange auf konventionellen Antirheumatika (6). Dies widerspricht den beiden therapeutischen Grundprinzipien „Hit hard and early“ und „Treat to target“. Über diese Behandlungsstrategien besteht in der Fachwelt ein Konsens. Dennoch werden sie im Praxisalltag – vor allem bei Patienten mit kurzer Krankheitsdauer – noch nicht konsequent genug umgesetzt (6), beklagte die Berliner Expertin.

Schlüsselfaktor Therapiepersistenz

Zahlreiche weitere Faktoren beeinträchtigen den Therapieerfolg: Von sekundärem Wirksamkeitsverlust über Neben- und Wechselwirkungen bis hin zu mangelhafter Therapieadhärenz. Diese können den Erfolg einer Therapie negativ beeinflussen. Das gilt auch für Patienten, die durch Komorbiditäten beeinträchtigt werden (7) bzw. bei denen aufgrund der vorliegenden Erkrankungen das konsequente Umsetzen einer „Treat-to-target“ erschwert sein kann, wie Alten ausführte. Zudem werden patientenbezogene Parameter und deren Einfluss auf die Lebensqualität oft zu wenig berücksichtigt (8).
Eine im Behandlungsalltag durchgeführte Analyse zu Biologika-Therapien beispielsweise zeigte hohe Abbruchraten von bis zu 66%. Als Hauptursache wurden neben der mangelnden Wirksamkeit therapiebedingte unerwünschte Ereignisse bei 46% der Patienten identifiziert (9). Wie aus Daten des NOR-DMARD Registers mit insgesamt 2.778 Rheumapatienten (n=1.186) ersichtlich ist, brachen 43% die Behandlung mit konventionellen Antirheumatika oder Biologika innerhalb der ersten 24 Therapiemonate ab. Die häufigsten Gründe neben der fehlenden Wirksamkeit waren bei nahezu jedem 10. Patienten (9,5%) unerwünschte Ereignisse (10).

Mitsprache des Patienten unabdingbar

Ein Abgleich mit den Therapiezielen und somit die Evaluation der verfügbaren und konkret angewandten Behandlungsoptionen (Mono- und Kombinationstherapie) ist notwendig, – so Alten – um nicht ausgeschöpfte Potenziale hinsichtlich der Erreichung von Therapiezielen zu identifizieren und dann auch besser nutzen zu können. Voraussetzung für ein effizienteres Therapiemanagement ist die klare Definition der Therapieziele und deren laufende Überprüfung. Dabei spielt auch „Shared decision making“, die vertrauensvolle Interaktion von Arzt und Patient hinsichtlich der Therapieentscheidung, eine erhebliche Rolle (2). Je besser das Nutzen-Risiko-Profil einer antirheumatischen Medikation ist, desto einfacher gestaltet sich das „Shared decision making“, unterstrich Alten.

Bedarf an neuen Therapieoptionen

Das Fazit der rheumatologischen Expertin fiel eindeutig aus: „Nach wie vor besteht ein erheblicher 'unmet medical need', ein bislang ungedeckter therapeutischer Bedarf an innovativen Antirheumatika mit einem optimierten Nutzen-Risiko-Profil. Vor diesem Hintergrund sind die neueren therapeutischen Möglichkeiten durch JAK-Inhibitoren von besonderer Bedeutung. Aufgrund ihres spezifischen Wirkmechanismus können sie den nächsten Schritt in der Evolution der RA-Therapie darstellen.“

Quelle: Gilead

Literatur:

(1) Schneider M et al. Interdisziplinäre S3-Leitlinie Management der frühen rheumatoiden Arthritis. 3. Aufl., Stand: 08/2011. AWMF-Register-Nr. 060/002.
(2) Fiehn C et al. S2e-Leitline: Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten. April 2018. AWMF-Registernr. 060-004.
(3) de Hair MJH et al. Rheumatology 2018; 57: 1135-1144.
(4) Smolen JS et al. Nat Rev Dis Primers 2018; 4: 18001.
(5) Zink A et al. Z Rheumatol 2017; 76: 195-207.
(6) Albrecht K et al. Z Rheumatol 2017; 76: 50-57.
(7) Krüger K, Kneitz C. Z Rheumatol 2019; 78: 422-428.
(8) Fautrel B et al. Rheumatol Int 2018; 38: 935-947.
(9) Leon L et al. Scand J Rheumatol 2016; 45: 456-460.
(10) Olsen IC et al. Rheumatology 2019; 58: 481-491.


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