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Medizin

01. Juli 2020 Rheumatoide Arthritis: Shared Decision verbessert Adhärenz

Die Fortschritte in der Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) sind unstrittig. Dennoch darf man sich – so Professorin Dr. med. Rieke Alten, Berlin – nicht mit dem Erreichten zufrieden geben. Trotz zahlreicher aktuell verfügbarer Wirkstoffe lässt sich bei einem relevanten Anteil an Patienten keine dauerhafte Remission erzielen, beklagt die Rheumatologin (1, 2). Zu einer Verbesserung der Perspektive von Menschen mit rheumatoider Arthritis könnte nach ihrer Meinung die Wirkstoffklasse der Januskinase (JAK)-Inhibitoren beitragen.
 
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„Seit Einführung der Biologika als neue Wirkstoffklasse konnten wir beeindruckende therapeutische Verbesserungen erreichen,“ erklärte Professorin Dr. med. Rieke Alten, Berlin bei einer digitalen Presseveranstaltung. Trotzdem würde das eigentliche Ziel der Therapie – eine anhaltende Remission (1, 2) – noch zu häufig verfehlt, wie die Expertin anhand von Daten aus der Kerndokumentation des Deutschen Rheuma-Forschungszentrums (DRFZ) untermauerte (3).

Erfassung der Krankheitsaktivität über Score

„Die wichtigen Parameter Funktionalität und Lebensqualität sind bei RA-Patienten mit niedriger Krankheitsaktivität langfristig deutlich schlechter als bei Patienten in anhaltender Remission,“ (4) unterstrich Alten. Um die tatsächliche Aktivität der Erkrankung zu erfassen, forderte sie dazu auf, den Besuch der Patienten in Praxis oder Ambulanz grundsätzlich mit der Erhebung eines Scores – wie beispielsweise dem Disease Activity Score 28 (DAS 28), dem Clinical Disease Activity Index (CDAI) oder dem Simple Disease Activity Index (SDAI) – zu verbinden. Es reiche keinesfalls aus, Patienten lediglich nach dem aktuellen Befinden zu fragen. Andernfalls bekäme man nur eine unzureichende Momentaufnahme. Darüber hinaus gab die Berliner
Rheumaspezialistin den Hinweis, dass teilweise erhebliche Divergenzen in der Arzt- bzw. Patienteneinschätzung zu beobachten sind. So weise eine Studie darauf hin, dass für die Mehrheit der Patienten Schmerz das zentrale Symptom der Erkrankung ist, der Fokus von Ärzten aber auf der Anzahl der geschwollenen Gelenke liegt (5).

Verringerte Adhärenz: Ablehnung von Injektionen als möglicher Hintergrund

Als Remission angesehen wird ein DAS 28 < 2,6 bzw. ein Wert von < 2,8 beim CDAI oder von ≤ 3,3 beim SDAI (2). Zu den Ursachen für das Verfehlen des Remissionsziels gehört Alten zufolge eine niedrige Adhärenz der Patienten. So zeigt eine Auswertung des norwegischen DMARDRegisters, dass innerhalb von 24 Monaten 1.186 von 2.778 evaluierten Patienten (42,7%) die Behandlung mit konventionellen DMARDs (krankheitsmodifizierenden Antirheumatika), Biologika oder kombinierten Therapien abgebrochen hatten. Die wichtigsten Gründe hierfür waren mangelnde Wirksamkeit (18,4%; n=510) und unerwünschte Wirkungen der Therapie (9,5%; n=265) (6). Mit 10% (n=277) trugen aber auch „andere Gründe“ relevant zum Absetzen
der Behandlung bei. „Nach meinen Erfahrungen aus dem Praxisalltag liegt die Vermutung nahe, dass sich darunter viele Patienten verbergen, die Methotrexat nicht gut vertragen sowie Injektionstherapien generell kritisch gegenüber stehen,“ so Altens Interpretation dieser Registerdaten.

Shared Decision Making entscheidend

Voraussetzung für ein effizienteres Therapiemanagement ist die klare Definition der Behandlungsziele und deren laufende Überprüfung. Dabei spielt auch das „Shared Decision Making“ – die vertrauensvolle Interaktion von Arzt und Patient in Bezug auf die Therapieentscheidung – eine entscheidende Rolle (2). Die Rheumatologin unterstrich: „Je besser das Nutzen-Risiko-Profil einer antirheumatischen Medikation ist, desto einfacher gestaltet sich die gemeinsame Therapieentscheidung und umso zufriedener sind am Ende die Patienten. Dies wiederum ist ganz im Sinne der Behandler, deren Betreuungs- bzw. Beratungsaufwand sich vor diesem Hintergrund verringert.“
Ein für Patienten wesentlicher Aspekt ist einer Studie zufolge die Applikationsform der Therapie: In einer Befragung gaben 49% der Patienten an, dass sie eine orale Therapie bevorzugen. Für eine Selbstinjektion sprachen sich 29% und für eine Infusion 22% der Befragten aus (7).

Fortschritt durch JAK-Inhibition

Eine innovative Wirkstoffklasse in der Rheumatologie mit einem guten Nutzen-Risiko-Profil sind JAK-Inhibitoren. Diese sind niedermolekulare Wirkstoffe (small molecules), gegen die der Körper im Gegensatz zu Biologika keine Antikörper bilden kann und die oral eingenommen werden können. Die Verfügbarkeit einer solchen Oraltherapie hat – nach Meinung Altens – zu einem deutlichen Fortschritt und Paradigmenwechsel in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis geführt.

Quelle: Gilead

Literatur:

(1) Schneider M et al. Interdisziplinäre S3-Leitlinie Management der frühen rheumatoiden Arthritis. 3. Aufl., Stand: 08/2011. AWMF-Register-Nr. 060/002.
(2) Fiehn C et al. S2e-Leitline: Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten. April 2018. AWMF-Register-Nr. 060/004.
(3) Albrecht A, Zink A. Akt Rheumatol 2018; 43(05): 369-374.
(4) Nikiphorou E et al. ACR 2018; Abstract #1923.
(5) Studenic P et al. Arthritis Rheum 2012; 64: 2814-2823.
(6) Olsen IC et al. Rheumatology 2019; 58: 481-491.
(7) Alten R et al. Patient Prefer Adherence 2016; 10: 2217-2228.


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