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Medizin

30. Juli 2012 STARTMRK: Raltegravir als initiale HIV-Therapie auch nach fünf Jahren wirksamer als Efavirenz

Eine vorab geplante explorative Auswertung der doppelblinden Studie STARTMRK zeigte, dass eine initiale Therapie basierend auf dem Integrasehemmer Raltegravir (ISENTRESS®) bei therapienaiven erwachsenen HIV-Patienten nach 240 Wochen einer initialen Standardtherapie mit dem nicht nukleosidalen Reverse-Transkriptasehemmer (NNRTI) Efavirenz virologisch und immunologisch überlegen war. Zu allen vorab definierten Auswertungszeitpunkten traten unter dem Raltegravir-Regime weniger Nebenwirkungen auf als unter dem Efavirenz-Regime. Die aktuelle Analyse zeigte, dass die Raltegravir-basierte Therapie zu einer langfristigen viralen Suppression  und einem höheren immunologischen Ansprechen führte und bestätigte das bewährte Nebenwirkungs- und Sicherheitsprofil von Raltegravir. Diese endgültige Auswertung der auf fünf Jahre angelegten doppelblinden Nicht-Unterlegenheitsstudie wurde kürzlich auf der Weltaidskonferenz (19. International AIDS Conference) in Washington/USA vorgestellt.

Nachdem bereits nach vier Jahren eine vorab geplante explorative Analyse der STARTMRK-Studie zeigte, dass die virologische Wirksamkeit einer Raltegravir-basierten initialen Therapie der Efavirenz-basierten Therapie überlegen war, zeigte sich die überlegene Wirksamkeit in einer erneuten vorab geplanten explorativen Analyse auch nach fünf Jahren. In dieser bisher längsten doppelblinden Phase-III-Studie, in der ein Integrasehemmer mit einem NNRTI verglichen wurde, erhielten 563 therapienaive Patienten randomisiert  entweder 2x täglich 400 mg Raltegravir (n=281) oder 1x täglich 600 mg Efavirenz (n=282), jeweils in Kombination mit Tenofovir/Emtricitabin. Die 48- und 96-Wochen-Daten waren Basis für die Zulassung von Raltegravir bei therapienaiven Patienten.

Virologische und immunologische Überlegenheit bestätigt

STARTMRK ist eine Nicht-Unterlegenheits-Studie. Die Nicht-Unterlegenheit wurde vor Studienbeginn als gegeben definiert, wenn die untere Grenze des 95%-Konfidenzintervalls (CI) für den Unterschied der prozentualen Ansprechrate zwischen den Therapiearmen über minus 12% liegt. Bei bestätigter Nicht-Unterlegenheit von Raltegravir kann eine Überlegenheit abgeleitet werden, wenn diese untere Grenze über 0% liegt. Basierend auf diesen Kriterien, war die Raltegravir basierte Therapie nach 240 Wochen Behandlung in der Auswertung, in der jeder Abbruch unabhängig vom Grund als Therapieversagen gewertet wurde (non completer = failure; NCF), virologisch besser: 71,0% der Patienten (198/279) aus der Raltegravir-Gruppe hatten eine Viruslast von <50 HIV-RNA-Kopien/ml im Vergleich zu 61,3% der Patienten (171/279) aus der Efavirenz-Gruppe (Unterschied 9,5%; 95% CI 1,7, 17,3).

In den Auswertungen nach 48, 92 und 156 Wochen zeigte sich bereits eine Nicht-Unterlegenheit der Raltegravir-basierten gegenüber der Efavirenz-basierten Therapie, nach 192 Wochen war der Integrasehemmer erstmals der NNRTI- basierten Therapie überlegen: Nach 48 Wochen lag der Anteil der Patienten mit <50 Kopien/ml bei 86,1 versus 81,9% (Unterschied 4,2%; CI -1,9, 10,3), nach 96 Wochen bei 81,1 versus 78,7% (Unterschied 2,4%; CI -4,3, 9,0), nach 156 Wochen bei 75,4 versus 68,8% (Unterschied 6,6%; CI -0,8, 14,0) und nach 192 Wochen 76,2% versus 67,0% (Unterschied 9,0%; CI 1,6, 16,4). Sowohl in Woche 192 als auch in Woche 240 wurden somit für die Raltegravir-basierte Therapie die Kriterien für Überlegenheit erreicht. Die Patienten sprachen auf die Raltegravir-basierte Therapie immunologisch besser an als auf die Efavirenz-basierte Therapie (observed failure; OF):  Die CD4-Zellzahl stieg von Studienbeginn bis Woche 240 unter dem Integrasehemmer  im Mittel um 374 und unter dem NNRTI um 312 Zellen/mm3 (Unterschied 62 Zellen/mm3; CI 22, 102).
 
Bessere Verträglichkeit

Die Raltegravir-basierte Therapie hatte im Vergleich zur Efavirenz-basierten Therapie weniger Einfluss auf die Nüchternwerte von Gesamt-, LDL- und HDL-Cholesterin sowie die Triglyzeride. Nebenwirkungen traten in der Raltegravir-Gruppe signifikant seltener auf als in der Efavirenz-Gruppe (52 versus 80%; p<0,001). In beiden Gruppen brachen insgesamt nur wenige Patienten die Therapie aufgrund von unerwünschten Ereignissen vorzeitig ab: 5% der Patienten aus der Raltegravir-Gruppe und 8,9% aus der Efavirenz-Gruppe. Die häufigsten Nebenwirkungen (≥10%) waren Schwindel (7,8 versus 35,1%), Kopfschmerzen (9,3 versus 14,2%), veränderte Träume (6,8 versus 13,1%), Übelkeit (8,9 versus 10,3%) und Diarrhö (5,0 versus 9,6%). Die Rate der schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse war in beiden Gruppen vergleichbar (20,3 versus 20,2%). Je fünf Patienten verstarben in der Raltegravir- bzw. Efavirenz-Gruppe, die Todesursachen waren Karposi Sarkom, metastasierender Lungenkrebs, maligne Lungenneoplasie, Hirnblutung und Alkohol-/Medikamentenvergiftung bzw. Lymphom, Sepsis, Hämoptoe, Pneumonie/septischer Schock/Leukämie und unbekannte Ursache.

Literaturhinweis:
Rockstroh, J.K. et al. Long-term Safety and Efficacy of Raltegravir-Based versus Efavirenz -Based Combination Therapy in Treatment-Naïve HIV-1 Infected Patients: Final 5-Year Double-Blind Results from STARTMRK. 19. International AIDS Conference (AIDS 2012); 22.27. Juli 2012 in Washington; Poster #LBPE19.

Quelle: MSD


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