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Medizin

22. Mai 2012 Schmerzhafte diabetische Polyneuropathie: Therapieziele sind Schmerzreduktion und mehr Aktivität

Schmerzen, Dysästhesien und Allodynien zählen zu den wichtigsten Symptomen einer schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie (DPNP) und können die Alltagsfunktionen und die Lebensqualität der betroffenen Patienten erheblich beeinträchtigen, wie Dr. Gerhard Klausmann, Diabetologe aus Aschaffenburg, auf einem Pressegespräch anlässlich des Deutschen Schmerz- und Palliativtages 2012 ausführte (1).
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Von einer effektiven Schmerztherapie erwarten die betroffenen Patienten daher über eine Schmerzreduktion hinaus, dass sie ihre gewohnten Aktivitäten und ihr Gehvermögen wieder zurückgewinnen. Auch die aktuelle Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL) zur diabetischen Neuropathie hat diese Wünsche als Therapieziele berücksichtigt. Um dies zu erreichen, wird Duloxetin (Cymbalta®) als ein Mittel der ersten Wahl empfohlen. Wie Klausmann anhand der Daten von Studien belegte, kann der duale Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) zu einer effektiven und anhaltenden Schmerzreduktion sowie zu einer Verbesserung der funktionellen Störungen und Alltagsaktivitäten führen (2, 3, 4). Aktuelle Daten aus einer direkten Vergleichsstudie zeigen zudem, dass Duloxetin in seiner analgetischen Wirksamkeit mit der von Pregabalin vergleichbar ist (5).

Die zu den mikrovaskulären Folgeerkrankungen eines Diabetes mellitus zählende schmerzhafte diabetische Polyneuropathie ist in den westlichen Industrieländern die häufigste Ursache neuropathischer Schmerzen (6). Eine DPNP bleibe dennoch häufig unerkannt und somit auch unbehandelt, gab Klausmann zu bedenken. Häufig beschriebene Symptome einer DPNP sind brennende, stechende oder dumpfe Schmerzen sowie Sensibilitätsänderungen in den unteren Extremitäten. Im Laufe der Erkrankung steigen die Symptome typischerweise von distal nach proximal auf (7). Die Beschwerden treten insbesondere bei Ruhe und in der Nacht verstärkt auf. „Dies ist ein Schlüsselkriterium für die differentialdiagnostische Abgrenzung zu anderen Schmerzformen oder Erkrankungen wie der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit", betonte Klausmann.

Erwartungen von Patienten an die Schmerztherapie

Eine DPNP hat oftmals erhebliche Auswirkungen auf die Lebensqualität und die Alltagsaktivitäten. Die Schlafqualität leidet, Mobilität, Arbeitsfähigkeit, Freizeit- und soziale Aktivitäten sind eingeschränkt (7). Welche dieser Aspekte aus Sicht der Patienten durch eine entsprechende Therapie vorrangig gebessert werden sollten, wurde in der multizentrischen, prospektiven, nicht-interventionellen EMPATHY*-Studie untersucht. An der Studie nahmen 2.576 Patienten mit einer schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie teil, die aufgrund ihrer Schmerzen entweder erstmals behandelt oder auf eine andere Medikation umgestellt wurden. Für 29,3% der Studienteilnehmer hatte neben der Schmerzlinderung die Verbesserung der allgemeinen Aktivität den größten Stellenwert. An zweiter Stelle der wichtigsten Therapieziele stand die Verbesserung des Gehvermögens (24,4% der Patienten) (8). Aus seiner Praxiserfahrung kennt Klausmann diesen Wunsch nur zu gut: "Immer wieder berichten mir Patienten, dass die Beeinträchtigung des Gehvermögens für sie besonders einschneidend ist – die Erwartungen hinsichtlich einer Besserung durch die Behandlung sind daher bei vielen Betroffenen sehr ausgeprägt."

Therapieleitlinien: Duloxetin als ein Mittel der ersten Wahl

Diese Patientenwünsche schlagen sich auch in der Nationalen VersorgungsLeitlinie (NVL) „Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter“ nieder: neben einer Schmerzreduktion um 30 bis 50% durch eine medikamentöse Behandlung werden dort eine Verbesserung der Schlaf- und Lebensqualität sowie die Erhaltung sozialer Aktivitäten und der Arbeitsfähigkeit als weitere realistische Ziele genannt. Für die Umsetzung dieser Ziele wird unter anderem Duloxetin als ein Mittel der ersten Wahl empfohlen (9). Auch die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) (10), die Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG) (11), die European Federation of Neurological Societies (EFNS) (12) sowie das National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (13) empfehlen in ihren Leitlinien Duloxetin als ein Firstline-Medikament.

Vergleichbare Schmerzwirksamkeit von Duloxetin und Pregabalin

Aktuelle Studiendaten zeigen, dass Duloxetin in Bezug auf seine schmerzlindernde Wirkung bei DPNP mit der von Pregabalin vergleichbar ist. (5) In die offene, multizentrische, randomisierte Phase-IV-Studie wurden 407 Patienten mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes eingeschlossen, die unter einer vorausgegangenen Therapie mit Gabapentin in stabiler Dosierung (≥ 900 mg/Tag) keine ausreichende Schmerzreduktion gezeigt hatten. Sie erhielten entweder 60 mg/Tag Duloxetin, 300 mg/Tag Pregabalin oder Duloxetin zusätzlich zu einer fortgeführten Gabapentin-Gabe. Am Ende der zwölfwöchigen Studie erwies sich die zugelassene Monotherapie mit Duloxetin 60 mg/Tag gegenüber Pregabalin 300 mg täglich als nicht unterlegen (vergleichbare Verbesserung des wöchentlichen Durchschnittswerts des 24h-Schmerzes am Ende des Behandlungszeitraums). Eine signifikante Überlegenheit von Duloxetin im Vergleich zu Pregabalin zeigte sich in zwei sekundären Outcomes, den Items des Brief Pain Inventory (BPI) „durchschnittliche Schmerzen“ (p = 0,03) und „schlimmste Schmerzen“ (p = 0,04). Die Zugabe von Duloxetin zu Gabapentin führte zu einer vergleichbaren Schmerzlinderung wie unter einer Duloxetin- oder einer Pregabalin-Monotherapie. Für Diabetespatienten besonders wichtig ist außerdem das im Allgemeinen günstige Verträglichkeitsprofil von Duloxetin: Die Substanz führt in der Regel weder zu Sedierung noch zu Gewichtszunahme (14).

Wirkmechanismus

Die Reduktion der neuropathischen Schmerzen unter Duloxetin wird mit seiner Wirkweise als dual wirksamer Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) und einer Verstärkung der körpereigenen Schmerzhemmung in den absteigenden Bahnen des Rückenmarks in Verbindung gebracht. (15) Neben den Schmerzen können sich durch die Behandlung mit Duloxetin auch die für Patienten besonders belastenden funktionellen Störungen wie allgemeine Aktivität und Gehvermögen signifikant (p < 0,001) im Vergleich zu Plazebo verbessern (4).

Neuer Ansatz der Verlaufskontrolle: Das Aktivitätentagebuch

Um die Wahrnehmung der Patienten bei der Kontrolle des Therapieverlaufs von den Schmerzen auf positive Veränderungen in ihrem Alltag zu lenken, hat Lilly Deutschland in Kooperation mit Prof. Herta Flor, Institut für Neuropsychologie und Klinische Psychologie in Mannheim, und dem Deutschen Forschungsverbund Neuropathischer Schmerz ein Aktivitätentagebuch entwickelt. Anders als bei konventionellen Schmerzfragebögen stehen hier nicht die Schmerzintensität und -häufigkeit im Fokus, sondern die Verlaufskontrolle von positiven Aspekten des Therapieerfolgs, also Schmerzfreiheit, Aktivität oder Leichtigkeit der Alltagsbewältigung. Die Veränderung wird als Wochenscore zusammengefasst und langfristig dokumentiert, so dass der Verlauf des Wohlbefindens direkt ersichtlich ist. Das Aktivitätentagebuch kann kostenlos angefordert werden bei der Medizinischen Information von Lilly Deutschland (Tel. 06172 / 273 2222) oder im Internet unter
www.lilly-pharma.de/aktiv.html.

*EMPATHY = a 6-month, prospective observational study to Evaluate patient relevant outcoMes. correlation of physician and PAtient assessment and corresponding treatment patterns in patients with painful diabetic neuropaTHY

Literaturhinweise:
(1) Pressegespräch „Therapieziele: Weniger Schmerz, mehr Aktivität - Die Rolle von Duloxetin als Analgetikum zur Behandlung der DPNP" anlässlich des Deutschen Schmerz- und Palliativtages 2012, Frankfurt, 16. März 2012. Veranstalter: Lilly Deutschland GmbH.
(2) Pritchett YL et al. Pain Med 2007; 8(5): 397-409.
(3) Skljarevski V et al. Diabetes Metab Res Rev 2009; 25: 623-631.
(4) Armstrong DG et al. Pain Med 2007; 8: 410-18.
(5) Tanenberg RJ et al. Mayo Clin Proc 2011; 86: 615-24.
(6) Hilz MJ et al. Fortschr Neurol Psychiatr. 2000; 68: 278-88.
(7) Galer BS et al. Diabetes Res Clin Prac 2000; 47: 123-28.
(8) Schneider E et al. European J Pain 2011; 5 (Suppl 1): T266.
(9) http://www.versorgungsleitlinien.de/methodik/nvl-archiv/vorversionen-dm2-neuropathie/nvl-dm2neuro-lang-k1.1.pdf
(10) Diener H-C, Putzki N (Hrsg). Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Thieme, 4. Auflage 2008: 630-39.
(11) Ziegler D et al. DDG Praxis-Leitlinien 2010: Diabetische Neuropathie, 1-17.
(12) Attal N et al. Europ J Neurology 2010; 17:1113-23.
(13) www.nice.org.uk/guidance/CG96
(14) Fachinformation Cymbalta®, Stand: Juli 2011.
(15) Perahia D et al. J Int Psychopharmacology 2006; 21: 311-17.

Quelle: Lilly


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