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Medizin

07. Juni 2013 Therapie der diabetischen Polyneuropathie: Mit Pregabalin patientenorientiert behandeln

Die diabetische Polyneuropathie (DPN) ist eine Folgeerscheinung des Diabetes und ihre Manifestationen sind vielfältig. Häufig leiden Diabetiker unter quälenden Schmerzen in den Beinen und Füßen, die ihre Lebensqualität deutlich beeinträchtigen. Aber nicht immer sind metabolische Schädigungen sensibler oder motorischer Nerven ursächlich. Wie der Arzt seine Diagnose sicherstellt und welche Behandlungsmöglichkeiten es für DPN-assoziierte Schmerzen gibt, erörterten Experten beim diesjährigen Deutschen Diabetes Kongress in Leipzig (1). Dabei steht mit Pregabalin (LYRICA®) ein Wirkstoff zur Verfügung, das sich aufgrund seines Wirkprofils und geringen pharmakokinetischen Interaktionspotentials insbesondere zur Behandlung von multimorbiden Patienten mit neuropathischen Schmerzen eignet (2).

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Nicht jede Neuropathie bei einem Diabetiker wird durch Diabetes verursacht, stellte Prof. Karlheinz Reiners, stellvertretender Direktor der Neurologischen Klinik und Poliklinik am Universitätsklinikum Würzburg, fest. Zwar lässt sich eine diabetogene Ursache bei einem Großteil der Patienten verifizieren, aber ein Drittel von ihnen weist konkurrierende Ursachen wie zum Beispiel eine Urämie, Hypothyreose oder anatomisch bedingte Engpass-Syndrome auf, die von ihrer Ausprägung her in der Lage sind, eine Neuropathie in distal-symmetrischer Ausprägung zu erzeugen. Jede Erkrankung erfordere eine gezielte klinische Untersuchung und Abklärung. Vor einer Fehldiagnose kann den Arzt die sorgfältige Beachtung von Warnhinweisen (Red Flags) bewahren, wie zum Beispiel eine Diskrepanz zwischen der Schwere und dem Verlauf von Diabetes und Neuropathie oder ein asymmetrisches Verteilungsmuster der Beschwerden. Aufgrund der Epidemiologie lässt sich sagen, dass zwischen 13 und 26% aller Typ-2-Diabetiker eine schmerzhafte Neuropathie aufweisen, wobei bereits Prädiabetes ein Risikofaktor ist (3). Die Diagnose der DPN sollte anhand standardisierter Scores für neuropathische Symptome und Defizite erfolgen und der Verlauf kontrolliert werden, empfahl Prof. Dan Ziegler vom Deutschen Diabetes-Zentrum an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf. Die Verwendung des painDETECT®-Fragebogens zum Screening des Patienten auf das Vorliegen neuropathischer Schmerzen sei dabei durchaus sinnvoll (4).

Pregabalin ausreichend dosieren

Die aktuelle Nationale Versorgungsleitlinie (NVL) zur Neuropathie bei Diabetes im Erwach-senenalter empfiehlt aufgrund guter Evidenz zur Behandlung neuropathischer Schmerzen unter anderem die Monotherapie mit dem Kalziumkanal-Modulator Pregabalin (LYRICA®) (5). Spricht die Monotherapie nicht ausreichend an, wird in der NVL zwar die Kombinationsthera-pie mit Opioiden empfohlen. Aus Sicht von Prof. Ziegler kann hier aber auch eine Kombination mit selektiven Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmern (SNRI) sinnvoll sein. Bislang unklar ist, ob bei Non-Respondern eine intensivierte Monotherapie bis zur Tageshöchstdosis oder eine Kombination von Pregabalin und SNRI wirksamer ist.

Dieser Frage wurde in der randomisierten, doppelblinden Studie COMBO-DN nachgegangen: In der ersten achtwöchigen Studienphase wurden Patienten in je zwei Armen mit einer mittleren zugelassenen Tagesdosis von 300 mg Pregabalin oder 60 mg Duloxetin pro Tag behandelt. Nach Beendigung der ersten Studienphase wurden die Non-Responder - also Patienten, die auf die Therapie mit einer Schmerzreduktion von weniger als 30% (auf der numerischen Rating Skala von 0-10) ansprachen - für weitere acht Wochen einer intensivierten Therapie unterzogen: Patienten erhielten als Fortsetzung der Monotherapie täglich 600 mg Pregabalin bzw. 120 mg Duloxetin oder eine Kombination aus 300 mg Pregabalin und 60 mg Duloxetin täglich. Dabei stieg die Zahl der Responder unter Pregabalin deutlich an. Professor Zieglers Empfehlung aus diesen Daten ist, Pregabalin ausreichend zu dosieren, da die Tagesdosis von 300 mg für viele Patienten nicht ausreichend ist. Als primärer Endpunkt der Studie wurde die durchschnittliche Änderung der Schmerzintensität im Brief Pain Inventory (BPI-MSF) in den gepoolten Mono- und Kombinationstherapiearmen definiert. Hier ergaben sich keine signifikanten Unterschiede in der Schmerzreduktion. Die Ergebnisse der Studie sollen in Kürze im renommierten Fachmagazin Pain veröffentlicht werden.

Multimorbidität beachten

Die Therapie DPN-assoziierter Schmerzen sollte nicht allein auf die Schmerzlinderung ausgerichtet werden, sondern die individuelle Situation des Patienten betrachten. Dies gilt ins-besondere im Hinblick auf vorhandene Komorbiditäten für ältere Patienten mit Diabetes. Aufgrund der Multimedikation sind potenzielle Medikamenteninteraktionen stets zu berücksichtigen. Hier bietet Pregabalin eine leitliniengerechte Behandlungsoption mit geringem pharmakokinetischen Interaktionspotenzial: Pregabalin wird nicht über das Cytochrom-Enzymsystem metabolisiert und beeinflusst weder inhibierend noch induzierend die Verstoffwechselung anderer Therapeutika (2). Darüber hinaus kann Pregabalin Komorbiditäten wie zum Beispiel schmerzbedingte Schlafstörungen positiv beeinflussen und damit einen Beitrag zur einer individualisierten Therapie von Schmerzpatienten leisten (6).

Literaturhinweise:
(1) Symposium „Schmerzen, ein fehlgeleiteter Stoffwechsel und Diabetes - ein Update zu metabolischen Aspekten und therapeutischen Herausforderungen“ im Rahmen des Kongresses der Deutschen Diabetes Gesellschaft, Leipzig, 09. Mai 2013
(2) Fachinformation LYRICA®, Stand Februar 2013
(3) Bongaerts BWC et al. Diabetes Care 2013;36:1141-1146
(4) Freynhagen R et al. Current Medical Research and Opinion 2006;22(10):1911-1920
(5) www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/nvl-001ek_S3_Neuropathie_bei_Diabetes_2012-04.pdf
(6) Rosenstock I et al. Pain 2004;110:628-638.

Quelle: Pfizer


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