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02. April 2013 Typ-2-Diabetes: Hypoglykämien häufig Hintergrund von Dosierungsunregelmäßigkeiten

Etwa 80% der Menschen mit Typ-2-Diabetes, die mit Basalinsulin behandelt werden, waren schon einmal von einer Hypoglykämie betroffen - so ein Ergebnis der GAPP2™ Studie (Global Attitudes of Patients and Physicians), das Anfang Februar im Rahmen der "Grünwalder Gespräche" vorgestellt wurde (1). Entsprechend häufig wird die Angst vor Hypoglykämien als Grund für Dosierungsunregelmäßigkeiten bei Insulin genannt (2). Patienten können deshalb von modernen Basalinsulinen wie Insulin detemir (Levemir®) profitieren, die im Vergleich zu NPH-Insulinen eine geringere Hypoglykämierate aufweisen (3). Eine deutliche Verbesserung der mangelnden Flexibilität bisheriger Basalinsuline kann vom neuen Insulin degludec (Tresiba®) erwartet werden: Auch bei wechselnden Injektionszeitpunkten zeigten sich keine Einschränkungen in der Blutzuckerkontrolle oder eine Zunahme der Hypoglykämierate.

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Die weltweit durchgeführte GAPP2™ Studie, eine große Online-Erhebung, untersuchte die Einstellungen und Verhaltensweisen von Menschen mit Typ-2-Diabetes, die ein modernes Basalinsulin verwenden. Sie schloss 3.042 Patienten sowie 1.222 Ärzte ein (5). „Die Studie hat gezeigt, dass die meisten Menschen mit Typ-2-Diabetes, die mit einem modernen Basalinsulin behandelt werden, dieses nicht immer korrekt anwenden“ (5), so Dr. Martin Grundner, Internist und Diabetologe, Schwerpunktpraxis Frankfurt am Main.

Unregelmäßigkeiten in der Insulingabe

Im Rahmen von GAPP2™ berichteten 38% der Patienten über Dosierungsunregelmäßigkeitenin den letzten 30 Tagen: 22% hatten mindestens eine Dosis ihres Basalinsulins ausgelassen, 24% hatten das Insulin zum falschen Zeitpunkt und 14% in reduzierter Dosis injiziert (5). Von diesen Teilnehmern gab ein nicht unerheblicher Teil an, die Dosierungsunregelmäßigkeiten häufiger zu begehen: 17% ließen in den letzten 30 Tagen mehr als fünfmal eine Insulindosis vollständig aus, 27% bzw. 37% wählten mehr als fünfmal den falschen Zeitpunkt bzw. reduzierten mehr als fünfmal die Dosis (5). Diese Frequenz wird von den teilnehmenden Ärzten als klinisch relevant angesehen (5). „Viele Patienten fühlen sich durch die zeitlich festgelegte Gabe des Basalinsulins deutlich eingeschränkt. Dies gilt GAPP2™ zufolge besonders für Aktivitäten wie z. B. auswärts essen gehen, reisen oder die Möglichkeit, spontan die eigenen Pläne zu ändern“, erklärte Grundner.

Hypoglykämien häufig

Besonders großen Einfluss auf die Therapietreue der Patienten hat das Hypoglykämie- Risiko: Die häufigsten, von Patienten genannten Gründe für die Unregelmäßigkeiten der Basalinsulin-Gabe waren niedrige Blutzuckerspiegel sowie die Angst vor einer Hypoglykämie (5). Diese Angst ist nicht unbegründet, denn weltweit haben 80% der Befragten bereits eine leichte Unterzuckerung erfahren, und 36% waren im vergangenen Monat davon betroffen. Bei den deutschen Teilnehmern waren es 77% bzw. 31% der Teilnehmer (6).

Abschließend machte Grundner deutlich, dass Hypoglykämien auch das Therapieverhalten der Ärzte beeinflussen: 83% der an GAPP2™ teilnehmenden Mediziner gaben an, dass sie das Hypoglykämie-Risiko bei der Wahl des Insulins, auf das sie ihre Patienten einstellen, berücksichtigen und 56% der Ärzte starten mit einer zu niedrigen Insulindosis (7).

Hypoglykämien - ein kardiovaskulärer Risikofaktor

Den Einfluss zu niedriger Blutzuckerspiegel auf kardiovaskuläre Funktionen machte Dr. Andreas Liebl, Diabetes- und Stoffwechselzentrum Fachklinik Bad Heilbrunn, deutlich: „Die sympathoadrenerge Reaktion auf die Unterzuckerung erhöht die kardiale Arbeitslast und kann Arrhythmien auslösen, die endotheliale Dysfunktion wird begünstigt und Entzündungsprozesse gefördert. Außerdem wird über eine Plättchenaktivierung die Blutgerinnung verändert (8).“ Für den Arzt ist es deshalb in der täglichen Praxis wichtig, "bei Menschen mit Typ-2-Diabetes die Balance zwischen HbA1c-Senkung, Gewichtszunahme und Hypoglykämien zu finden."

Weniger Hypoglykämien unter Insulin detemir als unter NPH-Insulin

Anhand von Studiendaten machte Liebl deutlich, dass Patienten in Bezug auf glykämische Kontrolle, Gewicht und Hypoglykämie-Risiko vom modernen Basalinsulin Insulin detemir (Levemir®) profitieren können: Insulin detemir zeigt signifikant weniger Hypoglykämien als NPH-Insulin (9).

Besonders erfreulich sind die Stoffwechselvorteile unter Insulin detemir: In der "A1chieve Studie", einer großen weltweiten Insulin-Beobachtungsstudie (3) wurden mehr als 15.000 Patienten, die insulinnaiv (78%) oder mit einem anderen Insulin vorbehandelt waren (22%), auf Insulin detemir umgestellt. Innerhalb von 24 Wochen kam es bei den insulinnaiven sowie den mit Insulin vorbehandelten Patienten zu einer deutlichen Senkung des HbA1c-Wertes (um 2,1 bzw. 1,6%). Während bei den insulinnaiven Patienten die Zahl der Hypoglykämien 24 Wochen nach der Einstellung auf Insulin detemir keine signifikanten Veränderungen zeigte, sank nach Umstellung von einem anderen Insulin auf Insulin detemir die Zahl der Unterzuckerungen signifikant von 8,3 auf 1,8 Ereignisse pro Patientenjahr. Gleichzeitig stieg die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Patienten signifikant an (p<0,01).

Insulin detemir ist auch als Add-on Therapie zu einer laufenden Liraglutid Therapie (Victoza®) zugelassen. Daten von DeVries et al. zeigen, dass Menschen mit Typ-2-Diabetes, die unter Liraglutid und Metformin keine zufriedenstellende Blutzuckerkontrolle mehr erreichen, von der zusätzlichen Gabe von Insulin detemir mit einer HbA1c-Senkung profitieren - ohne dass das Gewicht ansteigt.

Die Zukunft - Insulin degludec (Tresiba®)

Weitere Verbesserungen der Basalinsulintherapie können Menschen mit Diabetes von Insulin degludec erwarten, das im Januar 2013 von der Europäischen Kommission zugelassen wurde: So zeigt eine Metaanalyse aller Phase 3a- Studien mit einer Dauer von 26 oder 52 Wochen, in denen Insulin degludec 1 x täglich mit Insulin glargin bei Typ-1- (2 Studien) und Typ-2- (5 Studien) Diabetes verglichen wurde, bei vergleichbarer Verbesserung des HbA1c-Wertes (-1,0% versus -1,1%) bei den gepoolten Daten für Typ-1- und Typ-2-Diabetes eine statistisch signifikante Reduktion nächtlicher Hypoglykämien sowie von Gesamthypoglykämien bei Typ 2 Diabetes im Vergleich zu Insulin glargin. Während der Erhaltungsphase (definiert als stabile Situation hinsichtlich Dosis und Glykämie ab Woche 16 ließen sich die Vorteile von Insulin degludec noch deutlicher aufzeigen.

Patienten profitieren von mehr Flexibilität

"Menschen mit Diabetes können mit Insulin degludec auch dann eine gute glykämische Kontrolle erreichen, wenn sie nicht in der Lage sind, ihr Basalinsulin täglich zur gleichen Zeit zu applizieren", so Liebl. Dies konnte in der so genannten Flex-Studie, in der variierende Injektionsintervalle von Insulin degludec ausgelotet wurden, gezeigt werden. Ziel war es zu überprüfen, ob variierende Injektionsintervalle des Basalinsulins negative Effekte auf die Blutzuckerkontrolle und das Hypoglykämie-Risiko haben. Die Studienteilnehmer (Typ-1- und Typ-2-Diabetes) applizierten dazu Insulin degludec in Abständen von 8 und 40 Stunden. Das Ergebnis: Die variierenden Injektionszeitpunkte von Insulin degludec führten zu einer ebenso guten glykämischen Kontrolle und Sicherheit wie die Verabreichung des Basalinsulins zur immer gleichen Uhrzeit (4,13).

Literaturhinweise:
(1) Tahrani A et al., Diabetologia 2012;55(Suppl. 1) 21
(2) Brod M et al., Diabetologia 2012;55(Suppl. 1):392-393
(3) Home P et al., Diabetes Res Clin Pract 2011;94:352-363
(4) Meneghini et al., Diabetes Care 2013 Jan 22 (Epub ahead of print)
(5) Brod M et al., Curr Med Res Opin 2012;28:1933-1946
(6) Kaiser M et al., CODHY Barcelona2012, Poster 98
(7) Brod M et al., Curr Med Res Opin 2012;28:1947-1958
(8) Desouza CV et al., Diabetes Care 2010;33:1389-1394
(9) Philis-Tsimikas A et al., Clin Ther 2006;28:1569-1581
(10) De Vries J H et al. Diabetes Care 2012;35(7):1446-54
(11) Ratner R et al. Diab Obes Metab 2012,15 (2):175-184
(12) Jonassen I et al. Diabetes 2010; 59(Suppl. 1):A375
(13) Russel-Jones DL et al., Diabetes 2012;61(Suppl. 1):A91

Quelle: 1. Grünwalder Gespräch in 2013: „Den Diabetes jederzeit im Griff haben“, Grünwald, 6. Februar 2013; unterstützt durch Novo Nordisk Pharma GmbH, Mainz


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