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Medizin

22. November 2019 Typ-2-Diabetes: Einfacher Patient – aber nur scheinbar

"Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und einem ansonsten nicht weiter dramatischen Krankheitsprofil wird das kardiovaskuläre Risiko leicht unterschätzt", meint der Diabetologe Dr. med. Andreas Liebl, Bad Heilbrunn. Auf einem Symposium während der Herbsttagung der Diabetologen in Leipzig erklärte er anhand einer Kasuistik, wie sich das – initial doch beträchtliche – kardiovaskuläre Risiko eines Patienten mit minimalen medikamentösen Umstellungen  erheblich reduzieren lässt.
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Der Patient aus Liebls Praxis, Dirk K., ist 57 Jahre alt mit einem BMI von 34,3 kg/m2. Er hat eine leichte essenzielle Hypertonie sowie eine Fettstoffwechselstörung. Er ist langjähriger Raucher mit 45 PY. Der HbA1c wurde anfangs mit 8,1% gemessen, das Gesamtcholesterin betrug 216 mg/dl, bei einem LDL von 134 mg/dl. Die eGFR war 74 ml/min/1,73m2. Diese Werte, so der Diabetologe, „zeigen auf den ersten Blick zwar einen gesundheitlich beeinträchtigten Patienten, aber sie machen keinen extrem gefährdenden Eindruck.“ Doch wenn man seine Werte in den Risiko-Kalkulator ASCVD Risk Estimation plus eingibt, „kommt man auf eine Wahrscheinlichkeit für ein kardio/zerebro-vaskuläres Ereignis innerhalb der nächsten 10 Jahre von 35,9%.“ Auch bei Patienten ohne bekannte Artherosklorose oder diagnostizierter Herzerkrankung, fährt Liebl fort, empfehlen internationale Leitlinien (1) unter Berücksichtigung sowohl des Hypoglykämierisikos (Dirk K. ist Taxifahrer) als auch des Gewichtsmanagements entweder einen SGLT-2-Inhibitor oder einem GLP-1 Rezeptor-Agonisten. Diese sind Hypoglykämie-neutral, senken aber neben dem HbA1c außerdem auch das Gewicht sowie den Blutdruck.

Dirk K. bekam nun zusätzlich Empagliflozin (Jardiance®) 10 mg morgens. Dies bewirkte eine Reduktion des HbA1c auf 7,1% sowie eine leichte Gewichtsabnahme und Blutdrucksenkung. Ferner wurde das Sitagliptin durch Rosuvastatin ersetzt (40 mg/d). Dadurch wurde das Gesamtcholesterin auf 182 mg/dl und das LDL auf 94 mg/dl reduziert. Nach dieser Umstellung der Medikation auf nur zwei Positionen, berichtet Liebl, liegt seine Risiko-Wahrscheinlichkeit nur noch bei 26,6%.

Auch die Niere wird geschützt

Allerdings war seine eGFR jetzt auf 61 ml/min/1,73m2 gesunken, weshalb der Diabetologe den Nephrologen Dr. med. Ludwig Merker, Dormagen, um Rat fragte. Dieser erklärte den Abfall mit einer tendenziellen Normalisierung der Nierenfunktion. Denn zuvor produzierte der Diabetes kompensatorisch aufgrund eines Natriummangels eine glomeruläre Hypertonie, was sich in einer erhöhten GFR niederschlug. Durch die Blockade des Natrium-Glukose-Kotransporters-2 wird das Natriumangebot in der Macula densa des juxtaglomerulären Apparates jedoch erhöht, so dass der Einstrom durch die afferente Arteriole wieder gedrosselt werden kann. Dabei handele es sich vielmehr um eine physiologische Rück-Regulation in der Niere. Dies sei aber nur eine initale Reaktion auf die Medikation, betont Merker. Danach, wie die EMPA-REG Outcome Studie gezeigt hat, bleibt die eGFR über drei Jahre relativ stabil, während sie unter Placebo kontinuierlich absank (2). „Dies spricht also für einen zusätzlichen nephroprotektiven Effekt des Medikaments.“

Reimund Freye

Quelle: Satellitensymposium: Diabetes Allianz: Diabetestherapie ganz praktisch – ein interdisziplinäres Konsil, im Rahmen der 13. Diabetes Herbsttagung 2019, Leipzig, 8. Nov. 2019; Veranstalter: Lilly/Boehringer Ingelheim

Literatur:

(1) Davies MJ et al., Diebetologia 2018; 61(12): 2461-98
(2) Wanner C et al., N Engl J Med 2016; 375(4): 323-34


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