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Medizin

11. April 2019 Typ-2-Diabetes: Postprandiale Blutzuckerkontrolle mit Insulin-aspart-Formulierung

Nach dem Essen auftretende Blutzuckerspitzen (Postprandiale Hyperglykämien, PPH) können zu einer unzureichenden Diabeteseinstellung beitragen und das Risiko für Folgekomplikationen erhöhen (1,2). Auf einer Presseveranstaltung in Frankfurt* wurde daher die Frage aufgeworfen, ob Blutzuckermessungen nach den Mahlzeiten zur Routinekontrolle auch bei Menschen mit Typ-2-Diabetes werden sollten und wann ein Therapiewechsel auf ein Mahlzeiteninsulin in Frage kommt.
Zur Behandlung von Erwachsenen mit Diabetes, die keine ausreichende postprandiale Blutzuckerkontrolle erreichen, steht die schnell wirksame Insulin-aspart-Formulierung Fiasp® zur Verfügung (3). Durch den schnelleren Wirkeintritt gelingt es Fiasp® im Vergleich zu konventionellem Insulin aspart (NovoRapid®), dem physiologischen Insulinprofil Gesunder noch näher zu kommen (4,5).

„Vielen ist nicht bewusst, dass wir uns ca. die Hälfte des Tages in einem postprandialen Zustand befinden,“ erläuterte Diabetesberaterin Barbara Müller vom Zentrum für Diabetes- und Ernährungsberatung aus Oberursel. Bleiben Blutzuckerspitzen nach dem Essen auf Dauer unbehandelt, kann dies die Kontrolle des Diabetes erschweren und zu Langzeitkomplikationen wie Schädigungen an den großen und kleinen Blutgefäßen führen (6-8).

HbA1c-Wert allein nicht aussagekräftig – PPH öfter testen

Der routinemäßig erfasste HbA1c-Wert bildet nur einen Durchschnitt der Blutzuckerwerte ab und nicht deren Schwankungen im Tagesverlauf. Trotz PPH kann der HbA1c daher im Zielbereich liegen. „Liegt der HbA1c im vereinbarten Zielbereich, werden die typischen Symptome der PPH, wie Abgeschlagenheit oder Unkonzentriertheit, von den Patienten häufig auf andere Ursachen, z.B. Tagesform oder Alterserscheinungen, geschoben und wenig beachtet“, erläuterte Müller von ihren Erfahrungen aus dem Praxisalltag. „Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes gibt es zudem die Besonderheit der vermehrten hepatischen Glucoseproduktion. Dieser Umstand kann den Patienten die glykämische Kontrolle noch zusätzlich erschweren, was bei den Patienten zu Verunsicherung führen kann“, ergänzte Dr. Marcel Kaiser. Die hepatische Glucoseproduktion mache einen erheblichen Anteil der PPH bei Menschen mit Typ-2-Diabetes aus. Innerhalb der auf eine Mahlzeit folgenden 6 Stunden war die Gluconeogenese bei Menschen mit Typ-2-Diabetes in einer Studie ungefähr doppelt so hoch wie bei Gesunden (9). „D.h. neben der Ernährung spielen auch andere, wenig beeinflussbare Faktoren bei der Blutzuckerkontrolle des Typ-2-Diabetes eine Rolle“, so Kaiser.

Vor diesem Hintergrund waren sich die Experten einig, dass die routinemäßige Überprüfung der postprandialen Werte sehr viel stärker in den Fokus genommen werden sollte, um allgemein eine bessere Kontrolle der Blutzuckerwerte zu erhalten und die Therapie genauer anpassen zu können. „Eine Therapieeskalation kommt immer dann in Frage,“ so Kaiser, „wenn bei den Patienten postprandial keine ausreichende Blutzuckerkontrolle erreicht werden kann.“ Hier steht als Mahlzeiteninsulin z.B. die schnell wirksame Insulin aspart-Formulierung Fiasp® zur Verfügung.

Einsatz des Mahlzeiteninsulins

Fiasp® wurde in den Zulassungsstudien auch bei Menschen mit Typ-2-Diabetes untersucht. In der Studie onset® 2 erhielten Erwachsene mit Typ-2-Diabetes (n=689) über 26 Wochen Fiasp® oder NovoRapid® jeweils zu den Mahlzeiten in Kombination mit einem Basalinsulin und Metformin (10). Die Senkung des HbA1c war unter beiden Mahlzeiteninsulinen vergleichbar (ETD**: -0,02 % (95%-KI: -0,15; 0,10)). Im standardisierten Mahlzeitentest stieg unter Fiasp® die postprandiale Plasmaglucose (PPG) nach einer Stunde verglichen mit NovoRapid® signifikant geringer an (ETD: -0,59 mmol/l (95%-KI: -1,09; -0,09) bzw. -10,6 mg/dl (95%-KI: -19,56; -1,69); p=0,0198). Nach 2 Stunden war die PPG-Zunahme zwischen beiden Insulinen nicht mehr signifikant (ETD: -0,36 mmol/l (95%-KI: -0,81; 0,08) bzw. -6,6 mg/dl (-14,5; 1,4)) (10).

Die Rate schwerer oder durch Blutzuckermessungen bestätigter Hypoglykämien war in onset® 2 unter Fiasp® vergleichbar zu der unter NovoRapid®. Infolge des früheren Wirkeintritts von Fiasp® kann eine mögliche Hypoglykämie im Vergleich zu NovoRapid® jedoch früher nach einer Injektion auftreten, was auch in der Studie onset® 2 beobachtet wurde (10).

Gegenüber konventionellem Insulin aspart verfügt Fiasp® über pharmakokinetische und pharmakodynamische Vorteile, die bei Menschen mit Typ-1-Diabetes gezeigt werden konnten: Das erste Auftreten im Blut erfolgt dank beschleunigter Resorption doppelt so schnell, in den ersten 30 Minuten ist doppelt so viel Insulin verfügbar und es wird eine um 74% höhere blutzuckersenkende Wirkung in den ersten 30 Minuten erreicht (3-5). Dank des schnellen Wirkeintritts kann Fiasp® dem Insulinprofil eines gesunden Erwachsenen noch näher kommen als NovoRapid®. Die weiterentwickelte Insulin aspart-Formulierung Fiasp® kann 2 Minuten vor bis 20 Minuten nach Beginn der Mahlzeit injiziert werden. Das gebe den Anwendern Flexibilität und erleichtere es ihnen, die Therapie in ihren Alltag zu integrieren, erläuterte Kaiser.

Einstieg beratend begleiten

„Im Vergleich zu Menschen mit Typ-1-Diabetes gehen Menschen mit Typ-2-Diabetes häufig anders mit der Erkrankung um. Sie stehen der Insulintherapie weniger offen gegenüber und möchten sie so spät wie möglich beginnen. Das stellt den behandelnden Arzt vor besondere Herausforderungen in Bezug auf die Beratung“, so Kaiser aus eigener Erfahrung. „Eine intensive Begleitung und Beratung durch einen Diabetesberater nicht nur beim Einstieg in die Insulintherapie, sondern auch bei der intensivierten Therapie mit einem Mahlzeiteninsulin kann hier sehr entscheidend sein“, so Kaiser.

Wie dies gelingen kann, fasste Diabetesberaterin Müller zusammen: „Bei meinen Beratungen geht es zum einen um Hilfestellungen beim Messen und Spritzen und um das Thema Ernährung.“ Ein weiteres wichtiges Thema, so Müller, sei die Motivation: „Mein Fokus liegt daher ganz oft darin, den 'inneren Schweinehund' zu überlisten und positive Anreize zu schaffen. Dabei versuche ich zu vermitteln, was Patienten mit besseren Blutzuckerwerten erreichen können, z.B. wieder fitter und konzentrierter zu werden und mehr Lebensqualität zu erhalten. Jeder hat sein eigenes Ziel – beispielsweise ein Hobby – das ihn motivieren kann. Das versuche ich dann in den Schulungen im Sinne der Therapieadhärenz gezielt zu adressieren.“

* Pressedialog der Novo Nordisk Pharma GmbH „Mahlzeiteninsulin bei Typ 2 Diabetes – Wann wird es Zeit?“, 10. April 2019, Frankfurt am Main
** Estimated Treatment Difference

Quelle: NovoNordisk

Literatur:

(1) International Diabetes Federation (IDF), Guideline for Management of PostMeal Glucose in Diabetes, 2011; https://www.idf.org/our-activities/advocacy-awareness/resources-and-tools/82:management-of-postmeal-glucose.html.
(2) Madsbad S. J Diabetes Complications 2016; 30: 374-385.
(3) Fachinformation Fiasp®, aktueller Stand.
(4) Heise T et al. Diabetes Obes Metab 2015; 17: 682-688.
(5) Heise T et al. Clin Pharmacokinet 2017; 56: 551-559.
(6) De Carvalho VF et al. Nutr Hosp 2012; 27: 1391-1398.
(7) Ceriello A et al. Diabetes 2004; 53: 701-710.
(8) Fowler W. Clin Diabetes 2008; 26: 77-82.
(9) Woerle HJ et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 2006; 290: E67-E77.
(10) Bowering K et al. Diabetes Care 2017; 40: 951-957.


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