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Medizin

06. September 2019 Typ-II-Diabetes + kardiovaskuläre Erkrankung: Hohe Komorbidität erfordert gemeinsames Vorgehen

Kardiologie und Diabetologie arbeiten seit wenigen Jahren Hand in Hand zusammen. Woher diese Entwicklung rührt und welche Chancen sich für Risiko-Patienten ergeben, erläuterte Dr. Anselm Gitt, Ludwigshafen, auf einem Symposium im Rahmen des Kongresses der European Society of Cardiology am 03.09.2019 in Paris.
Hohe Komorbidität

Die vergleichsweise neue enge Zusammenarbeit zwischen Kardiologen und Diabetologen führte Gitt auf die erst seit kurzem bestehenden medikamentösen Optionen zurück, die nicht nur den Blutzucker regulieren, sondern darüber hinaus auch die Risiken für kardiovaskuläre Ereignisse senken können. „70% der kardiologischen Patienten leiden zusätzlich an Diabetes oder Prädiabetes“, sagte Gitt und unterstrich damit die Notwendigkeit eines gemeinsamen therapeutischen Vorgehens zwischen Kardiologen und Diabetologen.

Folgen des Diabetes

Gitt machte zudem deutlich, „dass Typ-II-Diabetes mehr als eine Zuckerkrankheit“ sei und führte systematisch die Folgen für Organe und Metabolismus auf:
 
  • schlechtere Durchblutung und Nährstoffversorgung
  • Dyslipidämie, erhöhte LDL- und Triglyzeridwerte sowie Entzündungsparameter
  • diabetische Neuropathie (sensomotorisch, autonom)
  • vermehrte Glukoneogese, nicht-alkoholische Fettleber
  • Insulinresistenz und gestörte Betazellfunktion
  • diabetische Gastroparese, gehemmte Darmmotilität, verändertes Darmmikrobiom
  • diabetische Nephropathie, Niereninsuffizienz
  • Retino- und Makulopathie
  • Atherosklerose, Mikro- und Makroangiopathie

Kardiovaskuläre Risiken

Besonders hob Gitt die kardiovaskulären Risiken hervor, die mit dem Diabetes einhergehen, wie z.B. Hypertonie. „Beides zusammengenommen ist ein gefährliches Doppelspiel: Diabetes erhöht das Risiko für die Entstehung einer kardiovaskulären Erkrankung und stellt darüber hinaus eine große Gefahr dar, wenn die kardiovaskuläre Erkrankung bereits eingetreten ist.“
Diese Komorbidität geht mit einem deutlichen Verlust an Lebensjahren einher: „Erleidet ein Diabetes-Patient beispielsweise einen Herzinfarkt, sinkt seine Lebenserwartung um 6-8 Jahre“, sagte Gitt. „Die Mortalität bei Kardio-Patienten mit Diabetes ist fast doppelt so hoch wie bei denen ohne Diabetes.“

Therapiealgorithmus

Gitt stellte den aktuellen Therapiealgorithmus vor, aus dem hervorgeht, dass Metformin allmählich von anderen Substanzen verdrängt wird: Zwar wird in der Erstlinie immer noch überwiegend Metformin gegeben, zusammen mit einer umfassenden Lebensstiländerung, doch der Diabetes wird nun in Abhängigkeit von der individuell vorherrschenden Komorbidität behandelt:  
 
  • Bei überwiegender atheriosklerotischer / kardiovaskulärer Beteiligung

Überwiegt die ASCVD (Atherosclerotic Cardiovascular Disease), ist ein GLP-1-Rezeptor-Agonist (RA) (Ozempic®) mit belegter Reduktion des kardiovaskulären Risikos angezeigt. Besteht eine ausreichende Nierenfunktion (eGFR, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate), kann auch ein SGLT-2-Inhibitor gegeben werden.
Wenn weitere Intensivierungen benötigt werden, folgen in beiden Fällen nach dem Überschreiten des HbA1c-Zielwertes Wirkstoffe, deren kardiovaskuläre Risikosenkung belegt ist: GPL-1-RA oder SGLT-2-Inhibitor, DPP-4-Inhibitor (falls nicht GLP-1-RA), Basalinsulin, Thiazolidinedione (TZD) und Sulfonylharnstoffe (SU).
 
  • Bei überwiegender HF- oder CKD-Beteiligung  

Bestehen unregelmäßige Herzfrequenzen (HF) oder chronische Nierenkrankheiten (CKD), sollte dem SGLT-2-Inhibitor der Vorzug gegeben werden, sofern die eGFR ausreicht. Ist ein SGLT-2-Inhibitor nicht anwendbar, sollte ergänzend ein GLP-1-RA verabreicht werden. Nach Überschreiten des HbA1c-Zielwertes, sollten TZDs bei HF vermieden werden und auf Substanzen mit belegter CV-Sicherheit zurückgegriffen werden, wie GPL-1-RA, SGLT-2-Inhibitoren, Basalinsulin, SU oder DPP-4, allerdings nicht Saxagliptin.
 
  • Bei Fokussierung auf Gewichtsreduktion

Steht die Reduktion des Gewichts im Vordergrund, ist auch hier entweder ein GLP-1-RA oder – bei ausreichender eGFR – ein SGLT-2-Inhibitor angezeigt. Werden beide Substanzen nicht toleriert, sollte auf Therapieregime mit dem geringsten Risiko einer Gewichtszunahme, vorzugsweise DPP-4-Inhibitoren, zurückgegriffen werden.

Metformin verliert an Bedeutung

Grundsätzlich zeichnen sich 2 größere Veränderungen ab, die beide die Gabe von Metformin einschränken: Bei Typ-II-Diabetes, der mit einer atherosklerotischen Erkrankung einhergeht, wird Metformin ausgelassen und schon in der Firstline durch GLP-1-RA oder SGLT-2-Inhibitoren substituiert. Bei Patienten mit Typ-II-Diabetes und kardiovaskulärer Erkrankung, die bereits Metformin erhalten, wird Metformin weiter gegeben, aber durch GLP-1-RA oder SGLT-2-Inhibitoren ergänzt.

SM

Quelle: Symposium „Herzensangelegenheiten in Paris: Kardiologie und Diabetologie – ein untrennbares Paar“, im Rahmen des Kongresses der European Society of Cardiology, 03.09.2019, Paris; Veranstalter: NovoNordisk


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