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Medizin

15. September 2020 Umgang mit herausfordernden Therapiesituationen in der Rheumatologie – auch in COVID-19-Zeiten

Auf dem virtuellen Deutschen Rheumatologie-Kongress (1) berichteten Experten über herausfordernde Therapiesituationen in der Rheumatologie. Neben der Verunsicherung der Patienten bezüglich ihrer Therapie in Zeiten von COVID-19 wirft auch die Unsicherheit hinsichtlich des teratogenen Risikos von Leflunomid häufig Fragen auf. Weitere Themen waren der Umgang mit rheumatischen ‚immune-related adverse events‘ (irAEs) bei der Behandlung mit Immun-Checkpoint-Inhibitoren und die Notwendigkeit der frühzeitigen Therapie von Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA).
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Fachinformation
MTX-Therapie in Zeiten von COVID-19

Prof. Dr. med. Christian Kneitz, Schwerin, beantwortete die Frage, was in Zeiten von COVID-19 bei der Therapie mit Methotrexat (MTX) und anderen DMARDs beachtet werden muss. Basierend auf den aktualisierten Handlungsempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie e.V. (2) wies er darauf hin, dass eine DMARD-Therapie nicht allein aus Furcht vor COVID-19 geändert werden sollte. Bei Patienten ohne Infektzeichen, auch mit Kontakt zu SARS-CoV-2-positiven Personen, sollte die bestehende antirheumatische Therapie unverändert fortgesetzt werden. Bei Verdacht auf eine COVID-19-Infektion und Vorliegen von deutlichen Infektzeichen (Fieber > 38°C) sollten DMARDs allerdings bis zur Klärung pausiert werden. Nach einer infektionsbedingten Pause kann dann eine erneute Therapie 7-14 Tage nach der Erholung beginnen – bei schwerem Verlauf je nach Klinik. Bei einer Therapie mit Steroiden sollten diese auf die niedrigste effektive Dosis reduziert oder beendet werden.
Am Ende seines Vortrags betonte Kneitz nochmals die Notwendigkeit umfassender Registerdaten und appellierte an seine Kollegen, Patienten in entsprechende Register zu melden.

Teratogenes Risiko von Leflunomid

PD Dr. med. Rebecca Fischer-Betz, Düsseldorf, berichtete in ihrem Vortrag über den Stand der Frage des teratogenen Risikos von Leflunomid.
Laut aktueller Leitlinie (3) wird im (primären) Management der rheumatoiden Arthritis der Beginn einer Therapie mit Leflunomid empfohlen, wenn Methotrexat nicht einsetzbar ist. Insbesondere aufgrund der in Tierversuchen beobachteten Teratogenität bei human-therapeutischen Serumspiegeln ist Leflunomid in der Schwangerschaft kontraindiziert. Im Falle einer versehentlichen Exposition haben viele Schwangere wegen der Empfehlungen der Packungsbeilage und der daraus resultierenden Sorge vor einem Kind mit Fehlbildungen die Schwangerschaft abgebrochen.
Die verfügbaren humanen Daten (4) zeigen bisher jedoch kein spezifisches Fehlbildungsmuster und keinen Unterschied in den Raten von Fehlbildungen zwischen in der Frühschwangerschaft exponierten und nicht exponierten Schwangerschaften, nach zumeist sofortig eingeleitetem Auswaschverfahren.

Die EULAR (5) empfiehlt, Leflunomid aufgrund unzureichender Dokumentation im Hinblick auf den Einsatz in der Schwangerschaft bis zum Vorliegen einer besseren Evidenz bei Frauen mit Kinderwunsch zu vermeiden. Bei ungeplanter Schwangerschaft sollte die Therapie umgehend umgestellt, zur schnelleren Wirkstoffelimination eine Auswaschtherapie mit zweimaliger Dokumentation des Plasmaspiegels < 0,02 mg/l durchgeführt und betroffene Frauen zum Basisrisiko und anhand der Datenlage adäquat beraten werden.

Management Immun-Checkpoint-Inhibitor-assoziierter muskuloskelettaler Nebenwirkungen

Immun-Checkpoint-Inhibitoren (ICPi) stellen bei einer Vielzahl von Malignomen einen entscheidenden Durchbruch in Therapie dar, gehen allerdings häufig mit rheumatischen ‚immune-related adverse events‘ (irAEs) einher. Vor diesem Hintergrund informierte Dr. med. Jan Leipe, Mannheim, in seinem Vortrag über Immun-Checkpoint-Inhibitor-assoziierte muskuloskelettale Nebenwirkungen und die Rolle von DMARDs in der interdisziplinären Versorgung dieser.
Eine Objektivierung rheumatischer immune-related adverse events gelinge oft klinisch und bildgebend, spezifische Immunlaborauffälligkeiten dagegen seien selten. Die Therapie sollte in Abhängigkeit vom Schweregrad erfolgen: Bei leichten bis moderaten irAEs sind NSAR und/oder ≤ 10 mg Prednisolon oft ausreichend (6). Sollte dies nicht ausreichen, so unter anderem bei hohem Glukokortikoidbedarf und/oder anhaltender entzündlicher Krankheitsaktivität – kommen csDMARDs zur Anwendung. Hierbei bestehen die meisten positiven Erfahrungen für Methotrexat. Nur in seltenen Fällen müssen DMARDs eingesetzt werden.
Das Auftreten rheumatischer irAEs ist prognostisch günstig für Tumoransprechen und Überleben. Um diesen Vorteil nicht zu verlieren, sollte eine defensive Therapiestrategie (kein Treat-to-Target) in partizipativer Entscheidungsfindung zusammen mit dem behandelnden Onkologen und dem Patienten festgelegt werden.

Anspruch und Wirklichkeit bei der Frühversorgung von RA-Patienten

Prof. Dr. med. Markus Gaubitz, Münster, betonte in seinem Beitrag, dass die Möglichkeiten zur Behandlung von Patienten mit rheumatoider Arthritis in den letzten beiden Jahrzehnten dramatisch erweitert und verbessert worden seien. Trotzdem würden längst nicht alle Chancen, insbesondere in der Therapie von Patienten mit neu diagnostizierter RA, genutzt. Gaubitz verwies auf die aktuell erschienene Leitlinie ‚Management der frühen rheumatoiden Arthritis‘ (7). Demnach gilt: Wurde bei neu aufgetretenen Gelenkschwellungen innerhalb von 6 Wochen keine Diagnose gesichert, sollte der Patient möglichst innerhalb von 2 Wochen einem Rheumatologen vorgestellt werden. Lorenz et al 2019 stellten fest, dass das mehrfach genannte Ziel der Remission für alle neu erkrankten Patienten häufig nicht erreicht werde, weil das ‚window of opportunity‘ verpasst wurde. Dies läge teils an der deutlich verspäteten Diagnosestellung, teils aber auch an einer verzögerten Basistherapie des chronischen Entzündungsprozesses. Die Hauptforderung zur Verbesserung der Prognose durch frühzeitige Therapie sei: Erstvorstellung beim Rheumatologen spätestens 6 Wochen nach Beginn der Symptome.

Quelle: medac

Literatur:

(1) Livestream des medac-Satellitensymposiums „Herausfordernde Therapiesituationen in der Rheumatologie“ im Rahmen des DGRh 2020 am 10.09.2020 von 16:45–18:15 Uhr.
(2) Schulze-Koops H. et al. Handlungsempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie e. V. für die Betreuung von Patienten mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen im Rahmen der SARS-CoV-2/COVID-19-Pandemie – Update Juli 2020. Z Rheumatol 2020.
(3) Fiehn C. et al. Z Rheumatol. 2018;77(Suppl 2):35–53.
(4) Pfaller B. et al. A critical review of the reproductive safety of Leflunomide. Clinical rheumatology 2019.
(5) Götestam Skorpen C. et al. Ann Rheum Dis. 2016;75(5):795–810.
(6) Kostine M. et al. EULAR points to consider for the diagnosis and management of rheumatic immune-related adverse events due to cancer immunotherapy with checkpoint inhibitors. Ann Rheum Dis 2020.
(7) Schneider M. et al., Z Rheumatol. 2020;79:1-38. URL: https://doi.org/10.1007/s00393-020-00775-6 (Stand 09.10.2020).


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