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Medizin

23. Juni 2015 Vorläufige Nutzenbewertung der Proteomanalyse: IQWiG behindert dringend für die Patienten benötigte Innovationen durch unerfüllbare Forderungen

Am 8. Juni 2015 veröffentlichte das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) eine Pressemitteilung zum "Vorbericht (d.h. vorläufige Nutzenbewertung) zur Proteomanalyse zur Erkennung diabetischer Nephropathie"(1). Darin wurde erklärt, dass der patientenrelevante Nutzen oder Schaden einer Proteomanalyse mangels Studien ebenso unklar sei wie ihre diagnostische oder prognostische Güte.

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Die hannoversche Biotechnologiefirma Mosaiques Diagnostics, die einen neuen und weltweit einzigartigen Proteomtest zur Früherkennung der diabetischen Nephropathie (DN) entwickelt hat, tritt der Pressemitteilung entschieden entgegen: "Es ist unwahr, dass die Studienlage zum patientenrelevanten Nutzen der DN unzureichend sei. Das IQWiG hat den Auftrag des G-BA nicht erfüllt und offenkundig falsch verstanden. Nicht einem Medikament gilt der Prüfungsauftrag, sondern einem Diagnostikum", sagt Professor Dr. Dr. Harald Mischak, weltweit führender Proteomforscher und Wissenschaftlicher Geschäftsführer der Mosaiques Diagnostics GmbH.

Der Auftrag des G-BA umfasste folgende drei Fragestellungen:

1. Kann die diagnostische Methode der Proteomanalyse im Urin zur Erkennung einer diabetischen Nephropathie bei Patientinnen und Patienten mit Diabetes mellitus und arteriellem Hypertonus (…) Veränderungen der im Urin ausgeschiedenen Proteine feststellen, die für eine diabetische Nephropathie typisch sind?

2. Können durch diese diagnostische Methode Patientinnen und Patienten mit Entwicklung einer diabetischen Nephropathie früher identifiziert werden als mit dem bisherigen diagnostischen Standard?

3. Kann die im Vergleich zur jetzigen Diagnostik früher eingeleitete Behandlung eine Verschlechterung der Nierenfunktion verzögern oder sogar verhindern?

Die ersten beiden Fragestellungen sind, durch wissenschaftliche Studien klar belegt, eindeutig zu bejahen (2,3,4,5,6). Zur dritten Fragestellung behauptete das IQWiG während der bis jetzt zweieinhalbjährigen Prüfungszeit, dass festgestellt werden müsse, "inwieweit sich eine frühere bzw. präzisere Diagnosestellung auf das weitere Management des Patienten auswirkt und inwieweit, in letzter Konsequenz, das veränderte Management patientenrelevante Endpunkte wie zum Beispiel Mortalität, Morbidität oder die Lebensqualität beeinflusst." Damit fordert das IQWiG eine Studie auf den Endpunkt Chronischer Nierenerkrankungen. Endpunkt heißt: Tod/Dialyse/Transplantation/Herzinfarkt des Patienten etc. Eine entsprechende Studie würde, je nach zeitlichem Eintritt des Patienten in den Diabetes, 15 bis 20 Jahre dauern, hinzu käme eine Planungs- und Auswertungszeit von 5 bis 8 Jahren. Sie müsste aufgrund der Ausfallrate bei Langzeitstudien überdurchschnittlich viele Patienten einschließen und wäre mit Kosten von ca. 4 Milliarden Euro nicht finanzierbar.

Die Forderung einer Studie auf den Endpunkt ist für ein Diagnostikum aus weiteren Gründen unerfüllbar:

Eine Diagnostik kann nicht für den Therapieerfolg haften, das kann nur das Medikament. Aber die erhebliche Verbesserung der richtigen Krankheitserkennung bedeutet einen erheblich verbesserten Behandlungserfolg. Genau darin sehen die vom G-BA vor zweieinhalb Jahren zur Stellungnahme aufgeforderten Fachkreise einen erheblichen Vorteil der Proteomanalyse gegenüber herkömmlichen Methoden: "Die Innovation der Proteomanalyse besteht erstens in der Identifikation von Patienten, die progredient eine funktionsrelevante DN entwickeln und zweitens in der Eröffnung neuer Wege der vorbeugenden Therapie zur Verzögerung oder gar Verhinderung des drohenden Verlusts der Nierenfunktion. Der Zeitgewinn im Vergleich zu den diagnostischen Standardmethoden kann genutzt werden, um die Entwicklung einer hochgradigen DN durch eine rechtzeitige, intensivierte multifaktorielle Intervention abzuwenden (Frühtherapie). Auf diese Weise kann der überproportionalen Zunahme von Dialysefällen bei Patienten mit Typ 2 Diabetes wirksam entgegengetreten werden", so die Stellungnahme der Medizinischen Klinik IV (Nephrologie) der Charité. Auch die Klinik für Nieren- und Hochdruckerkrankungen der Medizinischen Hochschule Hannover, die nephrologische Sektion des Universitätsklinikums Ghent und das Steno Diabetes Center Dänemark haben Ende 2012 eine positive Stellungnahme zur Proteomanalyse abgegeben. Auch Diabetologen sprechen sich entschieden für die Proteomanalyse zur frühen und genauen Erkennung der DN aus – vor allem mit Blick auf die Patienten-Compliance: "Die exakte und frühe Erkennung der diabetischen Nephropathie durch die Proteomanalyse zeigt den betroffenen Patienten die Notwendigkeit der Therapiebefolgung auf, denn durch das frühe und richtige Eingreifen kann das dynamische Fortschreiten der Erkrankung aufgehalten und sogar abgewendet werden", sagt Dr. med. Helmut Anderten, niedergelassener Diabetologe (Diabetologikum DDG) und Vertreter der Kassenärztlichen Vereinigung Niedersachsen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hatte Mitte 2011 einen Antrag an den G-BA gestellt, die Proteomanalyse zur Früherkennung der DN ins Bezahlsystem der Gesetzlichen Krankenversicherung aufzunehmen. Der G-BA beauftragte Anfang 2013 seinerseits das IQWiG mit der Nutzenbewertung (7).

Laut G-BA sollten dabei die o.g. Stellungnahmen der Fachkreise in die Bewertung des IQWiG einfließen. Dies ist jedoch nicht passiert. Stattdessen verhindert das IQWiG mit idealtypischen Forderungen, basierend auf Erkenntnissen aus den vorigen Jahrhundert aber nicht auf den Grundsätzen der modernen Medizin und Ethik, den dringend benötigten Fortschritt und verlangt eine Studie auf den Endpunkt Chronischer Nierenerkrankungen. Dies ist selbst bei Medikamentenzulassungen nicht gängige Praxis und gerät in Bezug auf die Chronischen Nierenerkrankungen zunehmend in die Kritik. So schreiben Stevens et al., 2006, dass der bisher akzeptierte klinische Endpunkt unpraktisch ist, weil eine zu lange Laufzeit notwendig wäre und währenddessen zu viele Patienten an anderen Komplikationen der Nierenerkrankung, wie etwa einer Herzerkrankung, versterben würden.(8) Darüber hinaus regte die European Medicines Agency (EMA) 2014 an, den positiven Wirkungsnachweis künftig auf ein früheres Stadium der Chronischen Nierenerkrankung zu beziehen, also den Endpunkt vorzuverlegen (9).

Mosaiques Diagnostics fordert daher das IQWiG auf, die tatsächlichen Fragen des G-BA präzise zu beantworten, die vorgelegten Stellungnahmen der Fachkreise sowie die Fachliteratur in die Bewertung mit einzubeziehen, um es einer steigenden Anzahl von Diabetikern zu ermöglichen, mithilfe der Früherkennung durch die Proteomanalyse ihre Nierenfunktion zu erhalten, so dass sie später nicht einer Dialyse oder Nierentransplantation ausgesetzt sind.

Andernfalls werden dringend benötigte Innovationen zum Management langwieriger chronischer Erkrankungen ausbleiben. Dies beträfe eine große und steigende Zahl von Patienten, denen der Erhalt ihrer Lebensqualität in Ermangelung einer rechtzeitigen Behandlung vor dem dynamischen Fortschreiten ihrer Erkrankung versagt bliebe. Laut Deutschem Gesundheitsbericht Diabetes 2015 liegt die Anzahl der Diabetiker in Deutschland derzeit bei 7,6 Millionen. Mehr als ein Drittel aller Diabetiker entwickeln im Laufe ihres Lebens eine DN. Da die Zahl der Diabetiker in Deutschland erheblich steigt (nach Daten des Robert-Koch-Instituts von 1998 bis 2011 um 38%) und das Eintrittsalter in den Diabetes inzwischen auf 43 Jahre gesunken ist, steigt auch die Zahl der an DN Erkrankten kontinuierlich an, was angesichts der hohen Kosten für die Dialysefälle/Transplantationen und des Arbeitsausfalls der Beschäftigten zur großen Belastung für die Volkswirtschaft und die sozialen Sicherungssysteme wird.

Literaturhinweise:

(1) https://www.iqwig.de/de/presse/pressemitteilungen/pressemitteilungen/vorbericht-zur-proteomanalyse-zur-erkennung-diabetischer-nephropathie-veroeffentlicht.6720.html
(2) Zurbig et al., 2012: Urinary proteomics for early diagnosis in diabetic nephropathy. Diabetes; 61: 3304-13.
(3) Siwy et al., 2014: Multicentre prospective validation of a urinary peptidome-based classifier for the diagnosis of type 2 diabetic nephropathy. Nephrol Dial Transplant. 2014 Aug;29(8):1563-70.
(4) Schanstra et al., 2015: Diagnosis and Prediction of CKD Progression by Assessment of Urinary Peptides. J Am Soc Nephrol. 2015 Jan 14.
(5) Molin et al., 2012: A comparison between Maldi-MS and CE-MS data for biomarker assessment in chronic kidney disease. J Proteomics. 2012 Oct 22;75(18):5888-97.
(6) Roscioni et al., 2013: A urinary peptide biomarker set predicts worsening of albuminuria in type 2 diabetes mellitus. Diabetologia. 2013 Feb;56(2):259-67.
(7) https://www.g-ba.de/downloads/40-268-2163/2012-12-20_IQWiG-Beauftragung_Proteomanalyse_Auftragskonkretisierung.pdf
(8) Stevens et al., 2006: Surrogate End Points for Clinical Trials of Kidney Disease Progression. Clin J Am Soc Nephrol 1: 874–884, 2006.
(9) European Medicines Agency: Guideline on the clinical investigation of medicinal products to prevent development/slow progression of chronic renal insufficiency. 16 June 2014, EMA/CHMP/355988/2014
(10) QuaSi-Niere Jahresbericht 2005/2006, Berlin

Quelle: mosaiques diagnostics


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