Mittwoch, 29. Juni 2022
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Medizin

DGIM 2015: Blutdrucksenkung bei Hypertonikern mit Diabetes und alten Patienten

Die Senkung des Blutdrucks ist die wirksamste Maßnahme, um das kardiovaskuläre Risiko von Hypertonikern mit Typ-2-Diabetes zu vermindern. Einen besonderen Stellenwert besitzt in diesem Kontext die Fixkombination aus Perindopril/ Indapamid (BiPreterax®N). Die Leitlinien-Empfehlungen der ESH für Diabetespatienten  basieren ganz wesentlich auf den Ergebnissen der ADVANCE-Studie , die mit dieser Kombination durchgeführt wurde. Entsprechendes gilt für die Empfehlungen für sehr alte Patienten. Die Gewissheit, dass auch sie von einer Blutdrucksenkung profitieren, hat ebenfalls eine Studie mit Perindopril/Indapamid gebracht, die HYVET-Studie mit Patienten über 80 Jahren.

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Mehr als 80% der Typ-2-Diabetiker weisen eine Hypertonie auf. In jeder Blutdruck-Kategorie haben Diabetiker ein verdoppeltes Risiko, aus kardiovaskulärer Ursache zu versterben. „In der Tabelle der ESC-Leitlinie zur Risikostratifizierung zählt der Diabetes so viel wie drei Risikofaktoren“, erklärte Prof. Peter Trenkwalder, Starnberg.

Blutdrucksenkung vermindert das Risiko am effektivsten

Die Senkung des Blutdrucks ist die Maßnahme, mit der sich das kardiovaskuläre Risiko des Hypertonikers mit Typ-2-Diabetes am effektivsten vermindern lässt. Um jedoch den für Diabetiker festgesetzten Zielwert von < 140/85 mmHg zu erreichen, ist fast immer eine Kombinationstherapie erforderlich. „Darauf sollte man leitliniengemäß auch schon initial zurückgreifen“, wie Prof. Hermann Haller, Hannover, betonte.
Zwei große Studien haben die Evidenzbasis für die antihypertensive Therapie von Diabetikern gelegt. Die UKPDS-Studie  fand eine Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse um 32% durch eine strengere versus eine weniger strenge Blutdrucksenkung im Verlauf  von 9 Jahren. Eine Reduktion der Gesamtmortalität konnte jedoch nicht gezeigt werden.

Dies gelang jedoch in der ADVANCE-Studie, der größten prospektiven Morbiditäts- und Mortalitätsstudie bei Hypertonikern mit Typ-2-Diabetes. Diese hatten zusätzlich zu einer Leitlinien-gemäßen Standard-Therapie Perindopril/Indapamid oder Placebo erhalten. Die Gesamtmortalität nahm unter Perindopril/Indamapid in 5 Jahren im Vergleich zu Placebo signifikant um 14% (p = 0,03) ab. Auch das Risiko für koronare Ereignisse war in der Perindopril/Indapamid-Gruppe um 18% (p = 0,03), das für renale Ereignisse um 21% (p < 0,0001) geringer. 

"Entscheidend aber ist, was langfristig dabei herauskommt", so Trenkwalder. Etwas mehr als 800 Patienten konnten in einer Follow-up-Beobachtung von UKPDS  nach weiteren 5 Jahren nachuntersucht werden. Die Blutdruckkurven der ehemaligen Interventions- und Kontroll-gruppe hatten sich in diesem Zeitraum  wieder einander angenähert. Aber keiner der positiven kardiovaskulären Effekte der strengeren Blutdruckkontrolle war langfristig erhalten geblieben.

Ein anderes Bild ergab sich in der ADVANCE-ON-Studie, in die fast 8.500 Patienten eingeschlossen werden konnten. Auch hier verschwanden zwar die Blutdruckunterschiede während der Nachbeobachtung, nicht aber die Endpunktvorteile. Im ehemaligen Perindopril/ Indapamid-Arm war auch im Verlauf von weiteren 5 Jahren noch eine signifikante Abnahme der Mortalität um 9% (p = 0,03) und der kardiovaskulären Sterblichkeit um 12% (p = 0,04) erhalten geblieben. "Es bringt langfristigen Benefit, die Patienten für einige Jahre gut und intensiv zu behandeln", schloss Trenkwalder.

Warum haben sich im Follow-up der ADVANCE-Studie nachhaltige Effekte gezeigt und in der Nachbeobachtung von UKPDS nicht? Laut Trenkwalder könnte dies daran liegen, dass das Blutdruckziel in ADVANCE erheblich strenger und die Einstellung der Patienten im Follow-up besser war. Auch positive strukturelle Effekte von Perindopril/Indapamid auf Herz und Gefäße könnten eine Rolle gespielt haben. "Denn es handelt sich um eine besondere Kombination aus einem sehr  langwirksamen ACE-Hemmer mit belegten kardioprotektiven Eigenschaften und einem gefäßaktiven, ebenfalls 24h-wirksamen Diuretikum, das sich von Thiaziden abhebt", so Trenkwalder.
 
Hochdrucktherapie bei sehr Alten eine besondere Herausforderung

Wie Trenkwalder abschließend betonte, lohne es sich, den Hochdruck schon in mittlerem Lebensalter suffizient zu behandeln. Dann gehe der Patient mit besseren Gefäßen ins hohe Lebensalter. Von den über 80 Jahre alten Menschen weisen fast 70% eine arterielle Hypertonie auf. „Will man die Prognose dieser Patienten noch bessern, kommt es darauf an, dass die Endpunkteffekte sehr rasch eintreten“, wie Prof. Cornel Sieber, Regensburg, betonte. Dies war in der HYVET-Studie der Fall, wie Sieber anhand der eindrucksvollen Reduktion des Herzinsuffizienzrisikos um 64% (p < 0,001) aufzeigte. Die Kurven von Placebo- und Perindopril/Indamapid-Gruppe liefen schon im ersten Jahr auseinander. Die hochbetagten Patienten in der Perindopril/Indapamid-Gruppe profitierten auch von einer signifikanten Abnahme der Gesamtmortalität um 21% (p = 0,02) und einer Reduktion des Risikos für tödliche und nicht-tödliche Schlaganfälle um 30% (p = 0,06).

Wichtig sei auch, dass die Effekte nicht durch Nebenwirkungen wie orthostatische Hypotension erkauft werden müssen, so Sieber. Deshalb war der Zielblutdruck in der HYVET-Studie mit 150/80 mmHg sehr gut gewählt. Die ESC-Leitlinie hat sich daran orientiert und empfiehlt für über 80-Jährige, die noch in guter physischer und mentaler Verfassung sind, einen systolischen Zielblutdruck von 140-150 mmHg und - wie bei anderen Patienten auch - einen diastolischen Zielblutdruck < 90 mmHg. "Darunter sollte man nicht gehen, weil eine orthostatische Hypotonie auch ein erhebliches Sturzrisiko bedeutet", so Sieber.

Quelle: Servier


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