Sonntag, 26. Juni 2022
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Medizin

Duale Bronchodilatation – Umdenken im COPD-Praxisalltag

Schätzungen zu Folge sind circa 56-85% aller COPD-Patienten nicht oder falsch diagnostiziert und können demnach nicht adäquat behandelt werden. 31% aller COPD-Patienten sind bei ihrer Diagnose bereits in Stadium III oder IV. Es herrscht Einigkeit darüber, dass diese Zahlen zu hoch sind - insbesondere, weil der Verlust an Lungenfunktion gerade in frühen Stadien der COPD am stärksten ist. Dabei kann eine COPD-Diagnose in vielen Fällen mit einfachen Verfahren gestellt werden.

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COPD-Screenings lassen sich in der Allgemeinarzt-Praxis an andere Früherkennungs-Screenings wie das "Check-up 35" oder die Krebsfrüherkennung koppeln. Zur Feststellung, ob es sich bei einem Patienten um einen COPD-Patienten handelt, können sich Allgemeinärzte an die folgende Vorgehensweise halten:

1. Befragung des Patienten
-Hat der Patient eines der AHA-Symptome (AtemnotHustenAuswurf)?
-Ist der Patient Raucher?
-Leidet der Patient unter Allergien?

Stellt sich heraus, dass der Patient unter einem oder mehreren AHA-Symptomen leidet und gleichzeitig eine Raucherhistorie aufweist, handelt es sich um einen COPD-Risikopatienten. Allergien können hingegen auf eine Asthma-Erkrankung hindeuten. Dabei sollte sich jeder Allgemeinarzt im Klaren sein, dass durchschnittlich fast 30% der über 70-Jährigen eine COPD-Erkrankung aufweisen.

2. Durchführung eines Lungenfunktionstests (Spirometrie)

"Bei 50% der Patienten mit der Diagnose COPD oder Asthma bronchiale wurde noch niemals eine Lungenfunktionsprüfung durchgeführt", beschreibt Herth die aktuelle Situation zur Lungenfunktionsmessung in der Praxis. "Dabei existiert weitreichende Evidenz für die positiven Auswirkungen der Früherkennung auf den Verlauf der COPD."

In vielen Allgemeinarztpraxen steht die technische Ausrüstung zur Durchführung einer Spirometrie zur Verfügung. In diesen Fällen sollte, Krafft zu Folge, durch eine umfangreiche Schulung des Praxispersonals sichergestellt werden, dass die Lungenfunktionsmessung richtig durchgeführt und die Ergebnisse sinnvoll ausgewertet werden. Sind technische Ausrüstung und optimal geschultes Praxispersonal nicht vorhanden oder eine Diagnosestellung nicht eindeutig möglich, ist eine Überweisung zum Facharzt erforderlich.

3. Durchführung eines CAT-Tests (Patientenfragebogen)

Ein COPD Assessment Test - kurz: CAT – ist ein einfacher und praxisnaher Fragebogen, um die Auswirkungen der COPD auf das Wohlbefinden des Patienten und dessen tägliches Leben festzustellen. Er sollte nach einer COPD-Diagnose in regelmäßigen Abständen zur Nachverfolgung des Erkrankungsverlaufs durchgeführt werden.

Herausforderung COPD-Ersteinstellung - "Wenn 200 ml gehen, warum sollte man sich dann für 100 ml entscheiden?" (Prof. Felix Herth, Heidelberg)

Kann eine COPD diagnostiziert werden, besteht die Möglichkeit Patienten in das Disease Management Program (DMP) COPD einzuschließen. Zur medikamentösen Dauertherapie bei mittelschwerer und schwerer COPD werden gemäß GOLD langwirksame Bronchodilatatoren empfohlen. Sie haben einen günstigen Einfluss auf die Symptomatik, verbessern Lungenfunktion und Lebensqualität, steigern die Belastbarkeit der Patienten, senken das Risiko für Exazerbationen und vermindern überschießende Entzündungsreaktionen in der Lunge.

Eine Bronchodilatator-Kombination aus einem langwirksamen Beta2-Mimetikum (LABA) und einem langwirksamen Anticholinergikum (LAMA) sorgt zudem für eine stärkere Entblähung der Lunge, eine geringere Symptomatik und eine bessere Lungenfunktion. Der Patient profitiert davon mit einer besseren Lebensqualität und einer Reduktion der Exazerbationshäufigkeit. Unter einer effektiven Bronchodilatation nehmen außerdem die Rehabilitationseffekte zu5 und die Entzündung in den Bronchien geht zurück.

Die frühzeitige Intervention mit zwei komplementär wirkenden Bronchodilatatoren verbessert dabei das Lungenvolumen in einem Maße, das früher nicht vorstellbar war - mit einem Anstieg des Trough-FEV1-Wertes um bis zu 200 ml. "Damit erreichen wir die aktuell mögliche maximale Bronchodilatation und bis zu 100 ml mehr als mit nur einem Bronchodilatator“, sagt Herth. Er behandelt bereits heute bis zu 50% seiner COPD Patienten mit der dualen Bronchodilatation. "Durch eine Zulassung entsprechender Fixkombinationen aus einem LABA und einem LAMA in einem Inhalationsdevice wird sich diese Zahl natürlich noch vergrößern", meint Herth.

Herausforderung COPD-Therapieanpassung - "Es werden einfach zu viele Patienten mit inhalativem Kortison behandelt" (Dr. Jürgen Krafft, Zirndorf)

In der Allgemeinarztpraxis bietet sich laut Krafft die Implementierung einer COPD-Ampel an, um regelmäßig den Verlauf der Erkrankung zu überprüfen. Hierbei werden dem COPD-Patienten beispielsweise folgende Fragen gestellt:
-Leiden Sie im Alltag unter Luftnot? Wie schätzen Sie Ihre körperliche Belastbarkeit ein?
-Haben Sie morgendlichen Auswurf und wie hat sich dieser verändert?
-Haben Sie Ihre Medikamente, v.a. das Bedarfs-oder Notfallspray, häufiger benutzt?

Durch diese drei einfachen Fragen und eine Einteilung der Antworten in rot (Verschlechterung), gelb (status idem) und grün (Verbesserung) lässt sich so einschätzen, ob eine Therapieerweiterung oder Therapieumstellung notwendig ist.
"Viele Patienten sind jedoch völlig übertherapiert mit inhalativen Kortikosteroiden“, beschreibt Krafft die aktuelle Situation der COPD-Therapie. Herth stellt sogar die Vermutung auf, dass inhalative Kortikosteroide (ICS) bis in zwei Jahren - sobald entsprechende Studien fertiggestellt sind - gar nicht mehr in COPD-Leitlinien auftauchen werden. Bereits heute werden ICS in den GOLD-Empfehlungen von 2013 nur für die Patientengruppen C und D empfohlen, d.h. für Patienten mit Spirometrie entsprechend Stufe III oder IV und gleichzeitig mehr als zwei Exazerbationen im vergangenen Jahr.

In der Praxis werden jedoch insgesamt über 40% der COPD Patienten mit einem ICS behandelt - in Kombination mit einem LABA, einem LAMA oder im Rahmen einer LABA-LAMA-ICS-Triple-Therapie. Allein 80% der Patienten in Stufe II werden aktuell nicht leitliniengerecht behandelt.Eine erhöhte Gefahr für Nebenwirkungen - insbesondere für Pneumonien - ist die Folge.

Herausforderung Therapieadhärenz - "Bei mehr als elf Visiten pro Jahr beim Hausarzt haben wir genug Möglichkeiten persönlich die richtige Anwendung des Devices zu überprüfen" (Dr. Jürgen Krafft, Zirndorf)

21,8% der COPD-Patienten haben mehr als fünf Komorbiditäten. Mindestens 50% aller COPD-Patienten haben zumindest drei andere Erkrankungen. Die Behandlung ihrer COPD stellt damit nur einen kleinen Baustein ihrer gesamten Therapie dar. Ein einfaches Therapieregime und eine gute Device-Schulung sind daher essentiell. Krafft schult seine Patienten zu Beginn persönlich in der Anwendung von Devices. Herth empfiehlt auch die Filme der Atemwegsliga als Ergänzung. Beide Experten waren sich einig: Eine regelmäßige Kontrolle der Inhalationsgewohnheiten von Patienten ist dringend notwendig. Medikamente, die nur einmal täglich inhaliert werden müssen, können die Adhärenz zusätzlich unterstützen.

Durch eine frühzeitig gestartete duale Bronchodilatation mit komplementären Wirkmechanismen zur einmal täglichen Inhalation erlangen COPD-Patienten nicht nur eine starke Bronchodilatation, sondern haben darüber hinaus gute Voraussetzungen für eine hohe Therapietreue.
Wichtig ist eine gute Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und Pneumologe, um COPD-Patienten eine optimale Therapie zukommen zu lassen. Denn bei der Diagnose und der Symptomkontrolle im Krankheitsverlauf ist eben nicht nur der Facharzt gefragt. Auch der Hausarzt kann mit wenigen Fragen - wie z.B. einer Ampel - sowie einer Spirometrie und gegebenenfalls einer Abklärung durch den Pneumologen eine COPD diagnostizieren und ihren Verlauf überprüfen, um den Patienten optimal und stadiengerecht behandeln zu können.

Quelle: "Duale Bronchodilatation - Umdenken im COPD-Praxisalltag?", Novartis



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