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Medizin

Dyslipidämie: Ausmaß der LDL-Senkung orientiert sich strikt am kardiovaskulären Risiko

Für die meisten Patienten mit Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems lässt sich die Prognose quoad vitam verbessern, wenn sie die von den einschlägigen Fachgremien geforderten Zielwerte für das LDL-Cholesterin erreichen. Wird das angestrebte Ziel mit einer Statin-Monotherapie verfehlt, empfiehlt sich die Kombination mit Ezetimib, das die Resorption von Cholesterin im Darm hemmt. Von einer strengen antilipidämischen Medikation profitieren auch Patienten mit kardiovaskulärem Risiko, die an einer chronischen Niereninsuffizienz leiden.

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Die ESC/EAS-Leitlinien aus dem Jahr 2011 für die Behandlung der Dyslipidämie verlangen für Patienten mit einem sehr hohen kardiovaskulären Risiko einen LDL-Zielwert von unter 70 mg/dl (1,8 mmol/l). Ein derartiges Risiko wird signalisiert durch eine dokumentierte KHK oder einen Typ-2-Diabetes oder einen Typ-1-Diabetes mit Endorganschäden oder durch eine chronische Niereninsuffizienz oder durch ein SCORE-Risiko von 10% und darüber. Kann das LDL-Ziel nicht erreicht werden, kommt alternativ eine LDL-Reduktion von 50% und mehr in Betracht.

Ein hohes Herz-Kreislauf-Risiko liegt vor bei einem SCORE-Risiko zwischen 5 und 10% oder bei familiärer Hypercholesterinämie oder bei massiver Hypertonie. Hier muss das LDL-Cholesterin unter 100 mg/dl gesenkt werden, berichtete Prof. Christian Schneider, Köln. Spricht ein SCORE-Risiko zwischen 1 und 5% für ein moderates kardiovaskuläres Risiko, fordern die Leitlinien einen Zielwert von unter 115 mg/dl. Dass sich die konsequente LDL-Rückbildung bezahlt macht, belegt die Metaanalyse II aus dem Jahr 2010 mit dem Kürzel CTTC (Cholesterol Treatment Trialists Collaboration). Sie besagt, dass die LDL-Reduktion um 1 mmol/l (39,5 mg/dl) die Zahl schwerer koronarer Ereignisse um 22% eindämmt.

Diese Aussage basiert auf der Analyse von 26 Studien mit insgesamt rund 170.000 Teilnehmern. Sie signalisiert ferner, dass sich die Gesamtsterblichkeit um etwa ein Zehntel verringert, wenn die LDL-Konzentration um 39,5 mg/dl nachlässt. Von der aggressiven Senkung des LDL-Cholesterins profitieren Frauen ähnlich stark wie Männer und überdies ältere kardiovaskulär angeschlagene Patienten. Generell gilt: Dominiert bei einer Dyslipidämie der LDL-Anstieg, kommen primär Statine in Betracht, dominiert die Hypertriglyzeridämie, sind Fibrate die erste Wahl.

Verfehlt ein Statin den Zielwert, ist die Kombinationstherapie angesagt


Vielfach wird der LDL-Zielwert nicht realisiert, weil Statine selten bis zur Maximaldosis verabreicht werden, um keine Nebenwirkungen zu induzieren. Dann sollte etwa Simvastatin, das zumindest hierzulande als Leitsubstanz unter den Statinen gilt, mit Ezetimib (Ezetrol®) kombiniert werden, das im Darm die Rückresorption von Cholesterin inhibiert. Dass die Kombinationstherapie der Monotherapie überlegen ist, ergab eine Studie mit 1.902 Patienten, an denen über sechs Wochen Ezetimib/Simvastatin (Inegy®) mit Atorvastatin verglichen wurde. Alle drei Substanzen setzte man in den verschiedenen verfügbaren Dosisstärken ein, und dabei zeigte sich bei der LDL-Reduktion stets ein klarer Vorteil für die Kombination.

Die Kombination von Simvastatin mit retardierter Nikotinsäure bewirkt einen Rückgang des LDL-Cholesterins sowie der Triglyzeride um jeweils 20% und zudem einen Anstieg des kardioprotektiven HDL-Cholesterins. Die von vielen Patienten als lästig beklagte Flush-Symptomatik unter der Niacin-Medikation kann in Ausprägung und Dauer in etwa halbiert werden, wenn man Nikotinsäure mit dem Prostaglandin-D2-Antagonisten Laropiprant (Tredaptive®) kombiniert. Auch diese Kombination leistet einen wichtigen Beitrag zu einer an den Zielwerten orientierten Lipidtherapie, wie sie Schneider mit Nachdruck forderte.

Auch Niereninsuffiziente profitieren von der Reduktion des LDL-Cholesterins


Alle Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz sind als kardiovaskuläre Hochrisikopatienten einzustufen, bei denen ebenfalls ein LDL-Zielwert von weniger als 70 mg/dl anzustreben ist, sagte Prof. Matthias Blumenstein, München. Die chronische Nierenschwäche ist ein KHK-Äquivalent wie der Diabetes mellitus. Zwar lässt sich mit der LDL-Senkung die Progression der Niereninsuffizienz nicht aufhalten, doch sind damit schwerwiegende atherosklerotische und vaskuläre Komplikationen signifikant zu verringern. In der randomisierten und doppelblinden Studie mit dem Akronym SHARP (Study of Heart And Renal Protection) wurde mit der täglichen Gabe von 10 mg Ezetimib/20 mg Simvastatin über mindestens vier Jahre gegenüber Plazebo eine Reduktion des relativen Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse um 17% erzielt. Sicherheit und Verträglichkeit waren dabei laut Blumenstein sehr gut.

kbf

Quelle: MSD-Lunch-Symposium „Moderne Lipidtherapie: Statine und darüber hinaus“ anlässlich des 5. Deutschen Atherosklerose-Kongresses, München, 8. Dezember 2012


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