Sonntag, 26. Juni 2022
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Medizin

Halsschlagader: Neue Empfehlungen zur standardisierten Behandlung von Stenosen

Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK) hat zu der ESC-Leitlinie zu Diagnose und Therapie peripherer arterieller Erkrankungen einen auf die speziell deutsche Versorgungssituation ausgerichteten Kommentar erstellt. „Die Leitlinien sind ein hervorragender Leitfaden, um die Behandlungsstrategie bei Erkrankungen verschiedener Gefäßabschnitte zu standardisieren“, so Prof. Dr. Harald Mudra, München, auf einem Pressegespräch anlässlich der Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie in Hamburg. „In den Leitlinien wird immer wieder auf die multidisziplinäre Arbeit der Ärzte, also Gefäßchirurgen und Katheter-interventionell tätigen Ärzten – verwiesen, z.B. für die Versorgung von Patienten mit Stenosen der A. carotis oder peripherer Verschlusserkrankung.“

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Medikamentöse Therapie der symptomatischen und assymptomatischen Therapie

Die ESC-Leitlinien betonen die Bedeutung der medikamentösen Therapie der peripheren arteriellen Erkrankung mit Statinen und Thrombozytenaggregations-Hemmern (TAH). Dass TAH mit Aspirin und Clopidogrel zum Embolieschutz genutzt werden, ist hoch (Klasse IB) bewertet worden. Die Nutzung eines Embolieprotektions-Systems während der Karotisstent-Einlage wird als Klasse IIb, Evidenzgrad B, eingestuft. Prof. Mudra: „Damit bleibt die europäische gegenüber der amerikanischen Leitlinie zurück. Die Ursache ist die gleiche, wie die ebenfalls im Vergleich zur amerikanischen Leitlinie zurückhaltendere Befürwortung der Karotisstent-Implantation.“

Empfehlungen zum Management von asymptomatischen Verengungen (Stenosen) der A. carotis

Bei asymptomatischen Patienten mit Karotisstenosen (>=60%) muss die Karotis-Operation erwogen werden, wenn das perioperative Schlaganfall- und Todesrisiko unter 3 Prozent ist und die Lebenserwartung des  Patienten  über 5 Jahre beträgt. Bei asymptomatischen Patienten mit der Indikation zur Karotis-Revaskularisation (Wiederherstellung des Blutflusses) kann das Karotisstenting (Einbringen einer Gefäßstütze mittele Katheter) als Alternative zur Karotis-OP erwogen werden, wenn das dokumentierte Todes- und Schlaganfall Risiko in einem erfahrenen (high-volume) Zentrum  unter 3%liegt

Empfehlungen zum Management von symptomatischen A. carotis Stenosen

Die ESC-Leitlinien beruhen auf einer gleichgewichtigen Bewertung aller europäischen randomisierten Studien (EVA-3S, ICSS, SPACE) und der amerikanischen randomisierten kontrollierten Studien (CREST und SAPPHIRE). Prof. Mudra: „Die amerikanischen Studien sind hier höher zu bewerten, da sie unter strengen Auswahl- und Kontrollkriterien als FDA-Zugangsstudien durchgeführt wurden.“ In beiden amerikanischen Studien, auch in der fast ausschließlich in Deutschland – im EU-Land mit der größten Verbreitung des Karotisstentings und großer kontrollierter Register-Studie bei mehr als 20.000 Patienten – durchgeführten SPACE-Studie, fand sich kein signifikanter Unterschied in Bezug auf den primären Endpunkt zwischen Karotisstenting und Karotis-OP in SAPPHIRE und CREST (Schlaganfall, Myokardinfarkt, oder Tod nach 30 Tagen) bzw. in SPACE (Schlaganfall oder Tod nach 30 Tagen).

A. vertebralis - Stenosen

In den Empfehlungen zur Revaskularisierung bei Stenosen der A. vertebralis wird in den ESC-Leitlinien bei symptomatischen Patienten die endovaskuläre Therapie empfohlen (Klasse IIb C), wenn trotz optimaler medikamentöser Therapie rezidivierende ischämische Ereignisse auftreten. Nach Auffassung in Deutschland ist das Abwarten auf rezidivierende ischämische Ereignisse sicher nicht zielführend. Bei symptomatischen Patienten ist die Indikation zur interventionellen Revaskularisierung zu empfehlen (IIa C).

Quelle: Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK)


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