Dienstag, 28. Juni 2022
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Medizin

Kardiologie: Duale Plättchenhemmung ist evidenzbasierter Standard bei ACS-PCI-Patienten

Für Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS), die sich einer perkutanen Koronar-Intervention (PCI) unterziehen, hat sich die duale Aggregationshemmung der Thrombozyten als evidenzbasierte Standard-Prophylaxe etabliert. Dabei wird ASS in niedriger Dosierung mit einem Plättchenhemmer aus der Substanzklasse der Thienopyridine kombiniert. In puncto Wirksamkeit ist Prasugrel als moderneres Thienopyridin dem älteren Clopidogrel überlegen.

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Das akute Koronarsyndrom ist die lebensbedrohlichste Manifestation der KHK und in der Europäischen Union für mehr als 741.000 Todesfälle pro Jahr verantwortlich. Gefährdet sind in erster Linie Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko. Es wird signalisiert durch instabile Angina pectoris/Myokardinfarkt ohne Hebung der ST-Strecke (NSTEMI) und einer Komorbidität wie Diabetes mellitus, ferner durch einen Myokardinfarkt mit Hebung der ST-Strecke (STEMI), früher durchgemachte Herzattacken und durch Thrombosen in einem koronaren Stent. Weitere Risikofaktoren sind Anzahl und Länge der Stents, die Erhöhung des Troponins sowie die Anatomie der Koronarien. All diese Risikoträger sind Kandidaten für die interventionelle Therapie. Doch deren Erfolg hängt entscheidend von der begleitenden medikamentösen Behandlung ab, konstatierte Professor Albrecht Elsässer, Oldenburg.

Relatives Risiko um ein Viertel reduziert

Bei der begleitenden dualen Plättchenhemmung war das Thienopyridin Clopidogrel lange Zeit der führende Kombinationspartner von ASS. Das dürfte sich künftig möglicherweise ändern, denn in der für die Zulassung relevanten TRITON-TIMI-38-Studie stellte sich klar heraus, dass die ACS-PCI-Patienten von Prasugrel (Efient®) stärker profitieren als von Clopidogrel. Teilnehmer der randomisierten und doppelblinden Erhebung waren 13.608 Patienten mit ACS und mittlerem bis hohem Risiko, bei denen eine PCI geplant war. Sie erhielten nach einer Loading-Dosis entweder täglich 10 mg Prasugrel oder 75 mg Clopidogrel, und zwar über sechs bis 15 Monate.

Die Wirksamkeit wurde anhand von Tod aus kardiovaskulären Ursachen sowie jeweils nicht tödlichem Myokardinfarkt und Schlaganfall beurteilt. Primärer Endpunkt der Sicherheit waren größere Hämorrhagien. Der kombinierte primäre Endpunkt wurde unter Clopidogrel von 11,0%, unter Prasugrel jedoch nur von 8,3% der Patienten erreicht. Und das entspricht einer Reduktion des relativen Risikos um 26% sowie einer Number Needed to Treat (NNT) von 37. Ein statistisch signifikanter Anstieg schwerer Blutungen wurde in der Prasugrel-Gruppe nicht beobachtet. Auch Hochrisikopatienten wie Diabetiker profitierten von Prasugrel.

Bereits die SYNTAX-Studie machte deutlich, dass die PCI in Form einer Stentimplantation signifikant häufiger eine erneute Intervention erforderlich macht als eine aortokoronare Bypassoperation, berichtete Professorin Julinda Mehilli, als interventionelle Kardiologin am Klinikum München-Großhadern tätig. Die ISAR-MAIN-LEFT-2-Studie erbrachte den Beweis, dass auch bei Patienten mit Hauptstammstenose eine PCI sicher und machbar ist. Dabei stellten sich die in der Syntax-Studie verwendeten Taxus-Stents und die Cypher-Stents hinsichtlich der Wirksamkeit als ebenbürtig heraus. Auch noch nach zwei Jahren fand sich zwischen beiden beschichteten Stents kein Unterschied bei der Mortalität.

Auch ACS-Patienten ohne PCI profitieren


Als eine Art Fortsetzung der TRITON-Studie war die randomisierte und doppelblinde TRILOGY-ACS-Studie angelegt. Mit ihr sollte demonstriert werden, dass ACS-Patienten ohne Hebung der ST-Strecke, bei denen wegen einer ungünstigen Prognose auf eine interventionelle Revaskularisation verzichtet wird, ebenfalls von der Prasugrel-Medikation profitieren. Die 9.326 Teilnehmer wurden während eines Follow-ups von bis zu 30 Monaten entweder mit täglich 10 mg Prasugrel oder 75 mg Clopidogrel, jeweils zusätzlich zu ASS, therapiert. Die Auswertung ergab, dass beide Substanzen eine vergleichbar gute Wirksamkeit entfalteten, berichtete Privatdozent Holger Diedrichs, Frechen. Unter Prasugrel zeigte sich keine erhöhte Blutungsneigung.

Die FREEDOM-Studie erlaubt laut Diedrichs Worten den dezidierten Schluss, dass ACS-Patienten mit Diabetes und einer Mehrgefäßerkrankung nicht mit Stents versorgt, sondern besser einer aortokoronaren Bypassoperation unterzogen werden sollten. Eine Großstudie mit einer Laufzeit von mehr als 14 Jahren brachte es jetzt an den Tag: Die Einnahme von Multivitamin-Präparaten bringt in gesundheitlicher Hinsicht keinerlei Vorteile. Und das gilt auch für die Zufuhr von Omega-3-Fettsäuren in Kapselform. Mediterrane Kost ist also allemal den Nahrungsergänzungsmitteln vorzuziehen.

kbf

Quelle: North American Congresses - Highlights & Update „Neue Erkenntnisse zur Thrombozyten-Aggregationshemmung bei ACS-PCI-Patienten“, Köln, 12. Dezember 2012; Veranstalter: Daiichi Sankyo, Lilly Deutschland



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