Montag, 27. Juni 2022
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Medizin

Neuropathischer Schmerz: Der auslösende Mechanismus sollte die Therapie bestimmen

In der Behandlung neuropathischer Schmerzen vollzieht sich derzeit allem Anschein nach ein grundlegender Wandel: Orientierte sich die Therapie bisher ausschließlich an der die Beschwerden verursachenden Grunderkrankung, ist jetzt die exakte Phänotypisierung der Schmerzpatienten gefragt. Dadurch wird es ermöglicht, die individuellen Auslösemechanismen zu erkennen, die den neuropathischen Schmerz hervorrufen. Sollte sich dieses neue Konzept auf breiter Basis durchsetzen, wäre künftig den Patienten eine personalisierte Schmerzmedizin anzubieten.

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Neuropathische Schmerzzustände sind häufig auf Diabetes mellitus oder Herpes Zoster zurückzuführen. Doch die Therapie exklusiv nach diesen Grundleiden auszurichten, gilt heute nicht mehr als optimal, sagte Prof. Ralf Baron, Kiel. Als Beispiel nannte der Neurologe und Schmerztherapeut eine nicht geringe Zahl neuer Medikamente, die sich zwar als vielversprechend anließen, doch in der Testung bei einer auf der Ätiologie basierenden Klassifikation nicht den erhofften Behandlungserfolg zeigen konnten.

„Eine neue Klassifikation und dadurch eine bessere Patientenselektion könnte in der Zukunft zu besseren Erfolgen und einer individualisierten Therapie führen“, konstatierte Baron. Den wegweisenden Anstoß für diesen neuen Ansatz lieferte die Erkenntnis, dass eine Vielzahl von Schmerzpatienten mit ätiologisch völlig differenten Grunderkrankungen über exakt dieselben Schmerzformen berichten. Herausragende Beispiele sind der brennende Dauerschmerz oder Schmerzen, die auftreten, wenn die Haut leicht berührt wird, also die Allodynie. Es ist folglich sinnvoll, die Therapie nicht mehr allein auf die Grunderkrankung zu fokussieren, sondern mit geeigneten Medikamenten jede einzelne Schmerzform und deren Mechanismus isoliert zu bekämpfen.

Sensorisches Profil identifiziert Therapie-Responder

Künftig wird auch die Phänotypisierung der Schmerzpatienten nach ihrem jeweiligen sensorischen Profil in der Schmerzbehandlung eine wichtige Rolle spielen. Über das somatosensorische Profil, die spezifische Schmerzproblematik sowie sozioökonomische, psychosoziale und psychologische Hintergründe von bislang mehr als 2.000 Patienten informiert eine Datenbank des Deutschen Forschungsverbundes Neuropathischer Schmerz. Ähnliche Daten wurden mit dem einfachen Fragebogen painDETECT® gewonnen. Damit können erstmals individuelle Schmerzpatienten phänotypisch exakt charakterisiert werden.

Welchen praktischen Stellenwert das sensorische Profil zum Erkennen von Therapie-Respondern besitzt, wurde bereits in klinischen Studien überprüft. Als Beispiel nannte Baron eine große Studie mit Pregabalin (Lyrica®), an der Patienten mit HIV-Neuropathie teilgenommen hatten. Wie die Post-hoc-Analyse ergab, fiel der analgetische Effekt in der Untergruppe, die auf PinPrick-Reize mit einer deutlichen Hyperalgesie reagierten, signifikant stärker aus als in anderen Subgruppen.

In vier Phase-III-Studien wurden Patienten, die an peripheren und zentralen neuropathischen Schmerzen litten, ebenfalls mit Pregabalin behandelt. Basierend auf dem NPSI (Neuropathic Pain Symptom Inventory) signalisierte die Post-hoc-Analyse, dass in drei dieser Erhebungen der primäre Endpunkt verfehlt wurde. Allerdings erwies sich das Pharmakon in drei phänotypischen Subgruppen als überlegen. Ähnliche Resultate fanden sich in einer weiteren Pregabalin-Studie bei Patienten mit peripheren neuropathischen Schmerzen. Dabei fiel ins Gewicht, dass die sieben Parameter der PQAS (Pain Quality Assessment Scale) signifikant mit dem Ansprechen auf die Therapie korrelierten. Mit den genannten Fragebögen lassen sich nach aktuellem Stand der Dinge Response und Non-Response auf ein bestimmtes Analgetikum mit Erfolg voraussagen, resümierte Baron.

Bestätigt wird das unter anderem durch eine spanische Studie mit 300 Patienten, die an chronischem Rückenschmerz mit neuropathischer Komponente litten. Der Einsatz von painDETECT® zeichnete sich hier durch eine prognostische Genauigkeit von 92% aus, berichtete Prof. Thomas R. Tölle, München. Darüber hinaus wurde in einer weiteren Studie festgestellt, dass eine Radikulopathie mit dem pain-DETECT®-Fragebogen besser zu diagnostizieren ist als mit Hilfe der MRI-Untersuchung. In der Behandlung der Radikulopathie besitzt Pregabalin das Evidenz-Level A, wie Tölle betonte. In einer randomisierten und kontrollierten Studie, an der 46 Zentren beteiligt waren, bewirkte die Substanz bei 58% der Patienten eine Schmerzlinderung von mehr als 30%. Patienten mit radikulärem Rückenschmerz profitieren noch mehr, wenn sie sich zusätzlich einer Bewegungstherapie unterziehen.                                                                                           kbf                                                                                       

Quelle: Symposium „Responder und Non-Responder – Was lernen wir aus Studien wirklich?“ anlässlich des Deutschen Schmerz-Kongresses, Mannheim, 19. Oktober 2012; Veranstalter: Pfizer Pharma GmbH, Berlin


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