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Medizin

Stabile koronare Herzkrankheit: Hoher Stellenwert von Glyceroltrinitrat im Praxisalltag

Hochkarätige Studien zeigen: Stents und Ballon-Dilatationen sind nicht für jeden Patienten mit koronarer Herzkrankheit die Therapie der ersten Wahl. Dazu persistieren bei vielen KHK-Patienten auch nach einer Revaskularisierung pectanginöse Beschwerden. Deshalb gehören in das medikamentöse Management von Patienten mit stabiler koronarer Herzkrankheit (KHK) auf jeden Fall Akutnitrate wie Nitrolingual akut®-Spray. Er senkt die Vor- und Nachlast und steigert dosisabhängig die Angina-Schwelle. Damit kupiert Glyceroltrinitrat schnell den akuten Angina pectoris-Anfall. Außerdem ist der Spray effektiv bei Herzinsuffizienz. Das sagte Prof. Dr. van de Loo, Hamburg, auf dem Expertengespräch "Nitroglycerin: Moderne Therapie-Konzepte in der Kardiologie“ am 15. September 2012 in Hamburg.

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Mit COURAGE war im Jahre 2007 erstmals gezeigt worden, dass nicht bei jedem Patienten primär die Koronardilatation und Stentimplantation angezeigt ist. Die Sterberaten und die Rate nicht tödlicher Myokardinfarkte der Studienteilnehmer mit stabiler KHK fiel in der Gruppe mit optimaler medikamentöser Therapie (OMT) und in der Kombinationsgruppe mit perkutaner Koronarintervention (PCI) plus OMT nach einer Nachbeobachtungszeit von 55 Monaten ähnlich hoch aus. Nach fünf Jahren waren in der Interventionsgruppe 74% und in der konservativ behandelten Gruppe 72% der Patienten frei von pektanginösen Beschwerden, der Unterschied war nicht signifikant (1). Dazu kann eine optimale medikamentöse Therapie in Kombination mit körperlichem Training das Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko nachhaltiger reduzieren als die Implantation eines Stents. Dies belegen unter anderem die Resultate der PET-Studie (2).

Um Patienten mit Angina pectoris erfolgreich behandeln zu können, sei die immer modernere interventionelle Technik auch künftig nicht das alleinige therapeutische Mittel, so Professor van de Loo. Nitrate müssten integraler Bestandteil der optimierten medikamentösen Therapie im Alltag sein. Dies sei unter anderem in der nationalen Leitlinie zur Behandlung von Patienten mit chronischer KHK verankert. Dort wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass Patienten mit stabiler Angina pectoris über ein schnell wirksames Nitrat zur Kupierung des Anfalls verfügen sollten.

Nitrate: elementarer Bestandteil der Notfallausrüstung

Außerdem gehören Nitrate obligat zur ärztlichen Notfallausrüstung. So werden sie beim akuten Koronarsyndrom seit Jahrzehnten erfolgreich angewendet. Die Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) empfiehlt zur symptomatischen Behandlung orale oder intravenöse Nitrate.

Bei akuter Herzinsuffizienz soll der versagende Ventrikel möglichst lange entlastet werden. Hierbei ist für die notärztliche Versorgung sublingual zu verabreichendes Glyceroltrinitrat von großer Bedeutung.

Bei Patienten mit Angina pectoris und symptomatischer Herzinsuffizienz besteht eine Klasse-Ia-Empfehlung der ESC für orale Nitrate. Bei hypertensiver Krise mit kardialer Symptomatik oder bei akutem Lungenödem ist Nitro-Spray als eine notärztliche Erstmaßnahme ausgesprochen wichtig (3). Hinzu kommen weitere Indikationen, die zum Beispiel die transkutan gefäßerweiternde Wirkung von Nitro- Spray ausnutzen. Bei Katheter-Interventionen über die Arteria radialis können damit Gefäßspasmen, die Katheterbewegungen unter Umständen fast unmöglich machen, kupiert werden, so Professor van de Loo.

Literaturhinweise:
(1) Boden WE et al., N Engl J Med 2007; 356: 1503-1516
(2) Hambrecht R et al., Circulation 2004; 109:1371-1378
(3) Middeke M, Arterielle Hypertonie, 2005, Georg Thieme Verlag

Quelle: Pohl Boskamp


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