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Medizin

13. Januar 2021 Wirksames Antimykotikum bei respiratorischen Infektionen: Invasive Aspergillosen treten häufig im Zusammenspiel mit Atemwegserkrankungen auf

Mit Isavuconazol (Cresemba®) steht ein wirksames und in der First-Line zugelassenes Azol gegen die Erreger von invasiven Aspergillosen zur Verfügung (1-4). Vor allem Infektionen mit Aspergillus spp. wurden verstärkt im Zusammenhang mit respiratorischen Erkrankungen wie Grippe oder COVID-19 beobachtet (5-7).
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Aktuell gibt es in den Krankenhäusern neben den Grippe-Patienten auch viele Patienten mit COVID-19. Bei beiden Patientengruppen wurden verstärkt Fälle von Infektionen mit invasiven Aspergillosen beobachtet (5-7). Auf Intensivstationen bilden bis zu 29% der Patienten mit Influenza zusätzlich eine invasive pulmonale Aspergillose aus (8). Eine vielzitierte Studie aus Belgien und den Niederlanden konnte die Influenza als unabhängigen Risikofaktor bestätigen (5). Die Mortalität dieser sowohl von Influenza als auch von invasiver pulmonaler Aspergillose betroffenen Patienten kann trotz antiviraler Behandlung bis zu 45% betragen (5).

Studien zu COVID-19 laufen noch

Untersuchungen zu Patienten mit COVID-19 weisen auf ein gehäuftes Auftreten von invasiven Aspergillosen als Koinfektion hin; dieser Zusammenhang muss aber zukünftig noch genauer untersucht und charakterisiert werden. Es wurde beobachtet, dass diese Koinfektionen in der Regel bereits nach einigen Tagen auftreten (12).

Welche COVID-Patienten sind besonders gefährdet?

Diese Risikofaktoren begünstigen die Entstehung einer Covid-19 assoziierten pulmonalen Aspergillose:
 
  • Alter (10)
  • Männliches Geschlecht (10)
  • Bluthochdruck (10)
  • β-Lactamase-Inhibitoren10
  • Akutes Nierenversagen (10)
  • COPD (10)
  • Chronisches Nierenversagen (10)
  • Kortikosteroide (6,11)
Bei kritisch an COVID-19 erkrankten Patienten mit fortschreitender Erkrankung sollten die diagnostischen Maßnahmen für invasive Aspergillosen rechtzeitig eingeleitet werden (11).

Schnelle Diagnose und antifungale Therapie entscheidend

Die schnelle Diagnose und rechtzeitige antifungale Therapie ist vor dem Hintergrund der hohen Mortalität und der relativen Häufigkeit von Influenza sowie der aktuellen COVID-19-Pandemie enorm wichtig. Das Bewusstsein für Aspergillose als frühe Komplikation bei Grippe sowie die konsequente Therapie kann die Mortalität senken (13). Erste Studien, inwieweit die Inzidenz von invasiven Aspergillosen bei COVID-19 vergleichbar mit der bei Influenza ist, laufen schon (14).

Invasive Pilzinfektionen sind bei Patienten auf der Intensivstation mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko assoziiert – die Sterblichkeit liegt bei 70-80% (15). Umso wichtiger sind wirksame und gut verträgliche Medikamente. Isavuconazol ist laut Leitlinien, zusammen mit Voriconazol, der Goldstandard bei invasiven Aspergillosen (16-19). Das Breitbandazol ist gegenüber Aspergillus spp. ebenso wirksam wie Voriconazol, dabei aber signifikant besser verträglich (2). Gegenüber Pathogenen aus der Ordnung Mucorales konnte eine gleichwertige Wirksamkeit wie Amphotericin B nachgewiesen werden (3). Die orale Verfügbarkeit sowie das Fehlen von Cyclodextrin als Lösungsvermittler in der parenteralen Darreichungsform machen Isavuconazol damit auch zu einer vergleichsweise einfach anzuwendenden Behandlungsoption für die orale Sequenztherapie sowie die Behandlung von Patienten mit Nierenfunktionsstörungen jeglicher Schweregrade (1). Insbesondere Patienten auf der ITS können davon profitieren, dass Isavuconazol aufgrund seiner Eigenschaft als moderater Cyp3A4 Inhibitor eine geringere Wechselwirkungsneigung zeigt als Voriconazol (20).

Quelle: Pfizer

Literatur:

(1) Aktuelle CRESEMBA® Fachinformationen, abrufbar unter www.pfizerpro.de/cresemba-fachinfo.
(2) Maertens JA et al. Isavuconazole versus voriconazole for primary treatment of invasive mould disease caused by Aspergillus and other filamentous fungi (SECURE): A phase 3, randomised-controlled, non-inferiority trial. The Lancet 2016; 387(10020):760–9.
(3) Marty FM et al. Isavuconazole treatment for mucormycosis: A single-arm open-label trial and case-control analysis. The Lancet Infectious Diseases 2016; 16(7):828–37.
(4) Cornely OA et al. Global guideline for the diagnosis and management of mucormycosis: An initiative of the European Confederation of Medical Mycology in cooperation with the Mycoses Study Group Education and Research Consortium. Lancet Infect Dis 2019; 19(12):e405-e421.
(5) Schauwvlieghe AFAD et al. Invasive aspergillosis in patients admitted to the intensive care unit with severe influenza: A retrospective cohort study. The Lancet Respiratory Medicine 2018; 6(10):782–92.
(6) Arastehfar et al. COVID-19 Associated Pulmonary Aspergillosis (CAPA)-From Immunology to Treatment. J Fungi (Basel). 2020 Jun 24;6(2):91. doi: 10.3390/jof6020091.
(7) Alanio et al. Prevalence of putative invasive pulmonary aspergillosis in critically ill patients with COVID-19 Lancet Respir Med 2020 Jun;8(6):e48-e49. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30237-X.
(8) Ku Y-H et al. Higher mortality of severe influenza patients with probable aspergillosis than those with and without other coinfections. J Formos Med Assoc 2017; 116(9):660–70.
(9) Crum-Cianflone NF et al. Open Forum Infect Dis. 201610;3(3):ofw171.
(10) Wang J, et al. Clinical characteristics of invasive pulmonary aspergillosis in patients with
COVID-19 in Zhejiang, China: a retrospective case series Crit Care. 2020;24:299.
(11) Armstrong-James et al. Confronting and mitigating the risk of COVID-19 associated pulmonary aspergillosis. Eur Respir J 2020 Oct 1;56(4):2002554. doi: 10.1183/13993003.02554-2020.
(12) Zhu XJ, et al. Co-infection with respiratory pathogens among COVID-2019 casesVirus Res. 2020;285:198005.
(13) van de Veerdonk FL et al. Influenza-Associated Aspergillosis in Critically Ill Patients. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196(4):524–7.
(14) Sarrazyn C et al. Incidence, Risk Factors, Timing and Outcome of Influenza versus Covid-19 Associated Putative Invasive Aspergillosis. Infection Control & Hospital Epidemiology, 2020, pp. 1–7, doi:10.1017/ice.2020.460.
(15) Bassetti M, Bouza E. Invasive mould infections in the ICU setting: Complexities and solutions. J Antimicrob Chemother 2017; 72(suppl_1):i39-i47.
(16) Jenks et al. Spotlight on isavuconazole in the treatment of invasive aspergillosis and mucormycosis: design, development, and place in therapy. Drug Design, Development and Therapy 2018; 12:1033–1044.
(17) Tissot et al. ECIL-6 guidelines for the treatment of invasive candidiasis, aspergillosis and mucormycosis in leukemia and hematopoietic stem cell transplant patients. Haematologica . 2017 Mar;102(3):433-444.
(18) Ullmann et al. Diagnosis and management of Aspergillus diseases: executive summary of the 2017 ESCMID-ECMM-ERS guideline. Clin Microbiol Infect 2018 May;24 Suppl 1:e1-e38.
doi: 10.1016/j.cmi.2018.01.002. Epub 2018 Mar 12.
(19) Ruhnke et al. Diagnosis of invasive fungal diseases in haematology and oncology: 2018 update of the recommendations of the infectious diseases working party of the German society for hematology and medical oncology (AGIHO). Mycoses. 2018 Nov;61(11):796-813. doi: 10.1111/myc.12838. Epub 2018 Sep 3.
(20) Chatelon et al., 2019: Choosing the Right Antifungal Agent in ICU Patients. Adv Ther (2019) 36:3308–3320.


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