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01. Juni 2017 Diagnostik und Therapie der „Sportlerleiste“

Für den Leistenschmerz wird beim Sportler häufig die sog. Sportlerleiste verantwortlich gemacht, wobei dieser Begriff nicht präzise definiert ist. Gemeinhin wird unter der Sportlerleiste eine frühe Störung der Hinterwand der Leistenregion verstanden, also eine beginnende mediale Leistenhernie. In unmittelbarer Nachbarschaft der Leistenregion finden sich mit dem Hüftgelenk, dem Schambein, den Ansätzen der geraden und der schrägen Bauchmuskulatur sowie der Adduktorenmuskulatur weitere anatomische Strukturen, die einen Leistenschmerz auslösen können. Im Rahmen der Diagnostik müssen die verschiedenen Ursachen voneinander getrennt werden.
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Risikogruppen
 
Die Inzidenz des Leistenschmerzes bei Sportler ist mit ca. 15% hoch. Betroffen vom Leistenschmerz sind vor allem Kontaktsportler wie Fußballer, Eishockeyspieler, Handballer und Basketballer, gefolgt von Läufern. Der „Leistenschmerz“ gilt in der Sportmedizin damit, aufgrund seiner hohen Inzidenz und der sich dahinter verbergenden verschiedensten Ursachen noch immer als besondere diagnostische und therapeutische Herausforderung für den Arzt.
 
Abb. 1: Schematische Darstellung der Anatomie und der Leistenschmerz auslösenden Pathologien nach der DOHA Klassifikation (in: A. Weir, P. Bruckner, E. Delahunt et al. Doha agreement meeting on terminology and definitions in groin pain in athletes, Br J Sports Med 49 (2015) 768-774 (Abb. zur Verfügung gestellt  von Dr. med. Jens Krüger)
Schematische Darstellung der Anatomie und der Leistenschmerz auslösenden Pathologien

 
Die Doha-Klassifikation aus dem Jahr 2015 unterscheidet 6 Gruppen von Erkrankungen, die zum Leistenschmerz führen können (Abb.1). Diese sind:
 
  1. Leistenpathologien
  2. Schambeinpathologien
  3. M. iliopsoas Pathologien
  4. Adduktorenpathologien
  5. Hüftpathologien
  6. andere Pathologien
 
Betrachtet man die inguinalen Ursachen des Leistenschmerzes, um die es in dieser Übersicht gehen soll, genauer, so muss man ausgehend von der Leistenanatomie drei verschiedene Pathologien herausheben, die mit einem Leistenschmerz korreliert sein können. Dies sind:
 
  1. die Leistenbrüche,
  2. die Sportlerleiste,
  3. und die Neuralgien der Leistennerven.
 
Eine differentialdiagnostische Trennung zwischen der Neuralgie der Leistennerven und der Sportlerleiste ist dabei klinisch oftmals schwierig.
 
Definition
 
Unter einer Sportlerleiste wird ausgehend vom abdominal-chirurgischen Verständnis der Leistenregion und der dort adressierten Pathologie des Leistenbruchs, eine Frühform des medialen Leistenbruchs verstanden.
 
Allgemein hat man sich deshalb darauf geeinigt, von einer Sportlerleiste immer dann zu sprechen, wenn eine beginnende Instabilität der Hinterwand des Leistenkanals palpatorisch getastet oder im Ultraschall nachgewiesen werden kann.
 
Diese fasziale Instabilität im Bereich der Hinterwand des Leistenkanals (Abb. 2), so das pathologische Verständnis, verursacht eine Reizung der Leistennerven (N. genitofemoralis, N. ilioinguinalis) und ihrer Äste.
 
Abb. 2: Intraoperativer Befund einer Sportlerleiste (weißer Pfeil) mit deutlich darstellbarer Vorwölbung der Faszia transversalis. (© Bild: Dr. med. Jens Krüger)
Intraoperativer Befund einer Sportlerleiste


 
Symptomatik
 
Die Symptomatik der Sportlerleiste ist relativ gleichförmig. Es finden sich beim Sportler häufig Schmerzen im Bereich der Leistenregion mit Ausstrahlung in den Bereich des Schambeins und in den proximalen Anteil der Adduktoren. Hodenschmerzen sind möglich.
 
Ein doppelseitiger Leistenschmerz schließt als Ursache eine Sportlerleiste nicht aus, erscheint aber als klinisch wichtiger Hinweis im Rahmen der Diagnostik nach anderen Ursachen des Leistenschmerzes zu suchen.
 
Da Leisten- und Adduktorenschmerzen als unspezifische Symptome nicht nur bei einer Leistenerkrankung auftreten, muss im Rahmen der weiteren Diagnostik nach anderen relevanten Pathologien gesucht werden.
 
Diagnostik
 
Ziel der Diagnostik ist es, die inguinalen Ursachen des Leistenschmerzes von extrainguinalen Ursachen zu trennen. Zur Anwendung kommen neben der klinischen Untersuchung, der Ultraschall, das Röntgen und die MRT.
 
Klinische Untersuchung
 
Diese Untersuchung sollte muskuläre und knöcherne Ursachen eines Leistenschmerzes ausschließen.

Die klinische Untersuchung umfasst:
  1. muskuläre Tests der isometrischen Adduktion gegen Widerstand bei gestrecktem und gebeugtem Hüftgelenk (lift up Test, Squezze Test),
  2. die klinische Untersuchung der Hüftgelenke (IR/AR/Beugung/FADDIR Test),
  3. die Testung der Abduktion in Seitlage zur Aufdeckung einer Symphyseninstabilität,
  4. isometrische Tests der geraden und schrägen Bauchmuskulatur (sit up Test),
  5. die Untersuchung der Leistenregion mit Palpation der Ansätze der geraden Muskulatur am Schambein und der Adduktorenmuskulatur,
  6. und die Palpation des äußeren Leistenrings unter Valslavabedingungen.
 
Palpatorisch findet sich bei der Sportlerleiste ein seitendifferenter Schmerz bei der Palpation des äußeren Leistenrings und ein diskretes Anstoßphänomen der Faszia transversalis an den Zeigefinger des Untersuchers.

Allerdings kann die Diagnose der Sportlerleiste nicht allein auf der Palpation des äußeren Leistenrings beruhen, da das Ergebnis der Untersuchung von der Erfahrung des Untersuchers und dem Schmerzempfinden des Patienten abhängt.


Apparative Untersuchung
 
Ergänzt wird die Palpation deshalb durch die Ultraschalluntersuchung. Dabei ist der Ultraschall der „verlängerte Finger des Untersuchers“. Die Sonographie sollte mit einem 10 MHz Schallkopf von einem sich der Anatomie der Leistenregion bewussten und erfahrenen Untersucher durchgeführt werden. Sie erlaubt den Nachweis kleiner oftmals nicht palpabler Leistenhernien am inneren Leistenring.
 
Darüber hinaus lässt sich im Ultraschall eine frühe Instabilität der Leistenhinterwand erfassen und damit der Nachweis einer Sportlerleiste erbringen. Ob diese Instabilität der Faszia transversalis tatsächlich die Ursache des Leistenschmerzes des Sportlers darstellt, sollte vor einer geplanten operativen Therapie belastbar nachgewiesen werden.
 
Oft genug finden sich im Ultraschall Pathologien der Leistenregion, die klinisch stumm sind. Der Nachweis einer relevanten Pathologie gelingt nach Ansicht des Autors mit hoher diagnostischer Sicherheit durch die Ultraschall-gestützte Applikation von Lokalanästhetikum (2 ml 1% Prilocainhydrochlorid) an die als instabil eingeschätzte Hinterwand der Leiste. 
 
Sind mit einer solchen gezielten Injektion die Schmerzen des Athleten zu beseitigen, so muss vom Vorliegen einer den Schmerz auslösenden Sportlerleiste ausgegangen werden.
 
Die Erfahrung zeigt, dass die Diagnose einer Sportlerleiste, mangels Sicherheit der herkömmlichen in der Praxis angewandten diagnostischen Methoden, eher als Ausschlussdiagnose bei einem Leistenschmerz gestellt werden muss.
 
Um Hüfterkrankungen und Erkrankungen des myotendinösen Komplexes am Os pubis auszuschließen, werden die Röntgenuntersuchung des Beckens und der Hüftgelenke, die Belastungsaufnahmen der Symphyse (Flamingo-Aufnahme) und die MRT des Beckens benötigt.

 
Therapie der Sportlerleiste
 
Die konservative Therapie der Sportlerleiste
 
Ein konservativer Behandlungsversuch kann beim unklaren Leistenschmerzen des Sportlers unternommen werden. Konservativ erfolgreiche Therapieansätze für die nachgewiesene symptomatische Sportlerleiste bestehen nicht.
 
Lediglich für die Behandlung des muskulär-assoziierten Leistenschmerzes gibt es physiotherapeutische Behandlungskonzepte, die in Abhängigkeit der Beschwerdeintensität neben der passiven physiotherapeutischen Behandlung auch aktive physiotherapeutische Programme umfassen.
 
Die operative Therapie der Sportlerleiste
 
Ziel der Operation der Sportlerleiste ist es, die Schwäche der Hinterwand des Leistenkanals zu beseitigen.
 
Geeignet sind operativen Techniken, die auch in der herkömmlichen Leistenchirurgie, zur Versorgung des Leistenbruchs angewandt werden. Hierfür stehen dem Operateur minimal-invasive und offene Operationstechniken an der Leiste zur Verfügung.
 
Die minimal-invasiven Operationstechniken
 
Die Stabilisierung der Hinterwand erfolgt bei diesen Techniken durch die Einlage eines Kunststoffnetzes (10 x 15 cm) von dorsal bauchseitig gegen die Faszia transversalis.
 
Die verwendeten Netze sind in der Regel teilresorbierbar. Sie verstärken die Hinterwand, wie eine zusätzliche feste Schicht und führen zur Bildung einer stabilen Narbe (Abb. 3).
 
Abb. 3: Bild einer minimal-invasiven Versorgung (transperitonealer Zugang) der Leistenpathologie. Sichtbar ist links, das in der Leiste plazierte Netz, rechts der Situs nach Verschluss des Peritoneums. (© Bild: Dr. med. Jens Krüger)
Bild einer minimal-invasiven Versorgung

 
Die Vorteile der minimal-invasiven Operationstechniken sind:
 
  1. geringen Traumatisierung der Bauchdecke,
  2. geringen frühpostoperativen Schmerzen,
  3. schnelle Rückkehr zur sportlichen Aktivität bei hoher Belastbarkeit.
 
Die Ergebnisse der Behandlung der Sportlerleiste hinsichtlich der erreichten Schmerzfreiheit, aber auch hinsichtlich der Rückkehr zur sportlichen Aktivität nach einer minimal-invasiven Versorgung sind gut, allerdings haben die publizierten Studien einen niedrigen Evidenzlevel mit niedrigen Patientenzahlen.
 
Die offenen Operationstechniken
 
Bei den offenen Operationstechniken zur Versorgung der Sportlerleiste lassen sich Netzverfahren, wie die Lichtenstein Technik und netzfreie Operationsverfahren unterscheiden.
 
Sowohl das netzfreie Verfahren nach Shouldice und das von diesem abgeleitete „minimal repair“ stabilisieren die Hinterwand durch eine fortlaufende U-förmig verlaufende Nahttechnik. (Abb.4) Im Ergebnis dieser Nahtmethode nach Shouldice kommt es zu einer Dopplung der Faszia transversalis im Bereich der kompletten Hinterwand des Leistenkanals.
 
Abb. 4: Operationssitus bei einer Operation nach Shouldice. Die Faszia transversalis ist eröffnet und wird mit einer fortlaufenden Naht (2-0 Prolene) überlappend verschlossen. (© Bild: Dr. med. Jens Krüger)
Operationssitus bei einer Operation nach Shouldice

 
Vorteile der offenen netzfreien Operationstechnik:
  1. ambulant in Lokalanästhesie durchführbar,
  2. gute Beurteilbarkeit der Bauchdecke bei Begleitpathologien,
  3. anatomische Rekonstruktion der Bauchdecke,
  4. Vermeidung von Fremdmaterial.
 
Da es sich bei der Sportlerleiste um eine frühe Veränderung der Leiste bei sportlich aktiven Patienten handelt, erscheint die Verwendung von Netzen zur Stabilisierung der Hinterwand nicht nötig.
 
Bei ebenfalls nur unzureichender Studienlage sind die mit diesen Operationstechniken erreichbaren Ergebnisse, sehr gut bis exzellent.  Ein return to sport kann nach 4-8 Wochen bei bis zu 90% der operierten Patienten erreicht werden.

 
Bewertung der Operationstechniken
 
Eine favorisierte Technik hat sich unter den Chirurgen bei der Behandlung der Sportlerleiste bisher nicht durchgesetzt. Die Ergebnisse der angewandten Operationsmethoden bei der Sportlerleiste versprechen bei allen Methoden, akzeptable Ergebnisse hinsichtlich des return to sport. Von besonderer Bedeutung für das Ergebnis ist die Patientenselektion.
 
Eines der wichtigsten und am intensivsten diskutierten Probleme heutiger Leistenoperationen stellt der chronische Leistenschmerz nach einer Leistenoperation dar. Dieser Schmerz lässt sich therapeutisch nur schwer zu beeinflussen. Seine Ursache wird in einer Nervenirritation bzw. in einer Entzündung des verwendeten Netzes gesehen.
 
Die Häufigkeit der Ausbildung des chronischen Leistenschmerzes nach minimal-invasiven Operationen wird studienabhängig mit etwa 2,8% angegeben. Im Vergleich zu den offenen Operationstechniken mit 0,7% ist das Risiko somit um den Faktor 4 erhöht.
 
Fazit
 
Ist eine operative Therapie der Sportlerleiste notwendig, erscheint eine netzfreie offene Technik nach Ansicht des Autors die derzeit sinnvollste Art der Wiederherstellung der Leistenanatomie. Mit einer solchen Operation ist bei jungen Patienten eine stabile und sichere Versorgung der Leistenpathologie ohne Implantation von Fremdmaterialien möglich.


 
Dr. med. Jens Krüger
Foto Dr. Jens Krüger
Facharzt für Chirurgie
Sportchirurgische Praxis
Potsdamer Straße 132
10783 Berlin
 
Tel: 030/262 33 30
Fax: 030/261 19 57
E-Mail: dr.jens.krueger@t-online.de
 

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